脊柱（颈椎/胸椎/腰椎）手术需不需要做？到底什么样的患者才需要手术？手术由谁来定？

门诊经常有一些患者拿着片子过来咨询就诊，患者曾因某种脊柱疾病（颈椎疾患或者胸腰椎疾患）辗转就诊于多个医院，问病情到底需不需要手术，能否保守治疗，手术有没有风险，手术会不会导致瘫痪？很多患者一听说需要手术，产生了惧怕心里，不少患者认为“脊柱手术太危险了”，还有很多患者会举例说：自己周围的熟人或朋友因为颈椎或者胸腰椎手术效果不好，甚至术后出现瘫痪了。”首都医科大学附属北京天坛医院骨科朱迪

其实，患者出现这样的心理问题，可以理解，但紧张，甚至恐惧大可不必。脊柱手术需不需要做？到底什么样的患者才需要手术？手术由谁来定？下面我将进行详细的介绍。

当今社会，老龄化问题日益严重，脊柱疾患越来越复杂，颈椎，胸腰椎随着年龄增长出现老化、退变，形成椎间盘突出、椎管狭窄、骨质增生等压迫脊髓及神经根，出现肢体的麻木，疼痛、无力、甚至瘫痪。一些中青年的患者，由于长期的不良生活工作习惯（长时间伏案久坐，使用电脑或手机过久，长时间开车或重体力劳动）使脊柱提早出现老化、脊柱退变；对于保守治疗无效的严重病例，临床上常需要手术切除退变的间盘及骨刺扩大椎管来解除神经脊髓压迫；另外，严重外伤及严重骨质疏松患者受伤会造成脊柱骨折，部分患者需要接受手术治疗。还有一些脊柱畸形，肿瘤及感染的患者，也可能需要手术治疗。随着社会的发展，患者的知识越来越丰富，患者在决定自我命运的抉择中，起到越来越重要的作用。实际生活中，需不需要手术及手术由谁来定可分为四种情况

第一种情况是紧迫或者救命的手术，手术的决定仍由医生起主导作用，但患者及家属有选择权。例如脊柱恶性肿瘤，脊柱骨折脱位，脊髓损伤（外伤或脊柱病变、椎管内血肿压迫所致），出现严重神经压迫损害症状（四肢瘫痪，截瘫，足下垂，马尾神经损害—大小便排便障碍或肌肉无力，萎缩，瘫痪等等）

第二种需挽救神经功能手术，程度虽不至于“紧急”但也需要限期尽快完成的手术(例如脊髓型颈椎病、非创伤性寰枢椎脱位、颈椎后纵韧带骨化症、胸椎间盘突出、胸椎管狭窄、高位腰椎间盘突出等)这些患者往往出现了脊髓或圆锥神经功能压迫损害的症状体征，会出现四肢无力，麻木疼痛，行走不稳，手精细功能障碍等等症状，这些疾病往往保守治疗无效，为避免神经功能进一步恶化，需要限期进行手术治疗

第三种就是改善功能性手术（例如神经根性颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等）。患者的主要症状问题就是肢体的疼痛麻木等，这种症状不影响生命，但是影响患者的工作生活，出现生活质量下降，这时，从医学角度讲“严重影响工作生活，保守治疗无效则手术”。如症状出现早并且不重，可以尝试保守治疗，如充分休息，理疗，牵引，药物等；如保守治疗无效，症状反复发作，严重影响生活治疗，建议手术治疗。临床上，一般建议保守治疗3-6个月，如无效，建议手术，手术目的还是解除神经压迫，改善患者症状，重建脊柱稳定性。 不推荐超过1-2年以上的保守治疗，因为神经比较脆弱，一旦受到压迫损害，恢复就比较困难，如果神经长时间受压，有可能发生不可逆的损害，后期手术效果也会打折扣。

第4种类是选择性手术（不严重的畸形，良性静止期的肿瘤），可做，可不做----完全由患者决定。

PS:一些脊柱畸形疾病（如小儿及青少年先天及特发脊柱畸形，成人脊柱畸形需要根据患者具体情况，与医生共同沟通以决定是否需手术，是否需要尽快手术）

另外，我们在临床工作中常常发现：

a. 有些患者片子上神经压迫很重，应该手术，而患者本人没有任何不适。这个时候到底需不需要手术呢？如果手术，那么手术的性质是“预防性”—避免症状加重、避免瘫痪，但从症状改善角度，患者收益不大，另外手术也有风险。如果保守，也有可能出现症状加重甚至瘫痪的风险。这些都是患者和医生共同面临的问题，孰重孰轻，难以分辨，怎么选择？这时医生的职责是告知手术与否的利弊，由患者和家属来决定。

b. 临床上还能够经常看到，不同患者的片子上病情严重程度类似，而症状表现上却差异很大。例如，同样程度的颈椎病，有的患者已经很痛苦，也有的患者仅是稍有不适。此时也是患者凭着自己的感觉，判断难受程度（只能本人说清，别人无法替代），决定手术还是保守。不是单纯由片子决定是否手术。

c.临床上还能看到，片子上神经压迫很重，患者的“难受”程度相仿，但患者本人对于“难受”接受程度却截然不同。例如同样的腰椎管狭窄症，同样只能走500米，有的患者觉得还能生活自理，这就“够了”，能凑合，选择保守治疗；有的患者对此不能接受，因为觉得生活质量严重受限，不能出游、逛街。也就是说，不同的人，生活态度不同、生活质量要求不同，如何治疗是因人而异。手术的获益就是解除神经压迫，改善生活质量；而保守治疗没有真正有效的办法，只能延缓病情进展，但是最后面临的问题是再过数年，神经损害可能进行性加重，症状加重至无法忍受，到那时候无疑手术风险会更大一一因为年龄增加，身体机能老化+可能出现高血压、糖尿病、心脏病等，此时治疗的风险与效益，需要本人衡量，医生提供信息参考。

对于一些择期手术（非紧急或救命的手术）

术前需要明白的是：

1.手术的决定权完全掌握在患者手里，需要做出最终的选择。决定手术前需要充分权衡手术做与不做的优缺点和可能面对的风险和利益，以及手术成功的概率，这些都非常的重要。

2.在决定手术前，需要充分了解目前的病情和所推荐的手术的方式。需要和医生沟通，以确保让自己明白这个手术为什么需要做、将怎么做、术后恢复过程、预期效果及可能风险。可以请教您的医生，看看他是否能给您提供任何的书面信息或者告诉您去看一些与手术有关的资料，以便帮您更清楚地了解您的病情和即将做的手术的情况。

以颈椎病脊髓型为例。门诊不少患者前来拿着颈椎MRI前来咨询----片子报告提示：颈椎间盘突出，硬膜囊受压，咨询这种情况是否压迫了脊髓神经，是否需要手术？

a) 脊髓型颈椎病诊断主要看症状（四肢是否存在麻木、无力、行走踩棉感、手精细动作不灵活）。如有上述症状，片子上也存在明显脊髓压迫，则诊断颈椎病脊髓型。如没有症状则不能诊断脊髓型颈椎病，可以成为疾病早期或者高危人群。

b)其次看核磁共振（MRI），如脊髓没有受压，“脊髓信号及形态正常”，则脊髓型颈椎病诊断不成立，不用手术治疗。如脊髓严重受压或者脊髓信号改变，并且出现了之前提到的麻木无力的症状则建议手术；

c)最后，是否手术还有争议。有些患者片子上存在较为严重的脊髓压迫、却没有任何症状（麻木、无力）的患者，国内有些大夫建议手术，预防性解除脊髓压迫，理由是：颈部受到外伤时，有存在急性颈脊髓损伤致高位截瘫瘫的风险。但问题是，1）这种颈部外伤几率及风险有多大，目前尚不清楚楚；2）如果手术，其实是用手术的风险预防生活中的风险 。我们的经验是：如脊髓压迫的症状比较轻或者没有，可以观察，如症状逐渐加重，建议手术治疗。另外，对于脊髓型颈椎病目前无有效的保守治疗方法。

对于颈椎手术，很多患者惧怕手术带来的风险

临床上，颈椎的手术的主要风险(并发症)包括但不限于麻醉意外、神经或者脊髓损伤 症状加重、伤口感染、伤口不愈合、内固定松动、位置不佳、植骨不愈合。总的来说，手术并发症的几率1-3%，手术致瘫的概率更低，达千分之一。大部分的脊柱外科手术其实被认为是安全的，虽然出现并发症的概率比较低，但是仍然需要认真地跟您的医生讨论手术可能带来的一些相关的风险。在您同意做任何的手术之前，请务必了解手术带来的所有可能出现的并发症。您需要“在风险与获益之间权衡利弊”。

当然，如果因为惧怕手术带来的风险而拒绝手术的时候，也一定要考虑到如果不手术，可能要面对的风险，比如持续性的肢体疼痛麻木无力，神经功能损害的进一步加重，甚至大小便障碍、瘫痪等导致终身残疾等，而对于这些，要清楚地明白是什么影响了您的生活质量，而如果不做手术的话，这些又对您及家庭产生什么样的影响。

如果决定了手术，您需要准备：

术前应该调整身体和心理状态，如存在糖尿病、高血压等合并症应该积极控制好血压血糖，如果长期服用波利维、利血平、阿司匹林等药物需在医师的指导下停用5-7天时间，更换降压药或抗凝药，否则会影响手术与麻醉。如果吸烟的患者需要戒烟，锻炼呼吸功能（有研究证实吸烟能影响脊柱手术疗效）；女性需避开月经期，否则会增加手术出血。如手术前存在皮肤软组织感染、肺炎、牙龈炎、褥疮、发热等，需要先治疗好，否则容易伤口感染。另外，需要克服紧张情绪，作息规律，避免劳累，将住院时间与住院的花费与医生及家人充分协调沟通好，另外有外地医保的患者，需要提前准备转诊手续及证明。

关于手术后神经功能恢复问题：

术后恢复过程：多数脊柱手术术后效果满意，尤其是术前存在肢体疼痛的患者术后恢复较为明显，一般神经功能恢复需要至少12个月，才平稳下来，有些患者可能会存在残留症状，比如残存肢体麻木，无力，肌肉萎缩等等。如果症状恢复确实不满意，一般需要复查MRI看看脊髓、神经根情况。即使使用内固定金属，也可做MRI。另外，对于一些脊柱脊髓损伤患者，如果术前神经功能损害严重，术后可能恢复过程漫长，可能需要借助康复治疗，甚至部分患者神经功能损害无法逆转恢复。

术后能否百分之百恢复：一般不会达到百分百恢复。如果神经受压时间长、年纪大、脊髓变性，那么一般就恢复的差，恢复的慢。如果年轻人，病的时间短，一般就恢复的快，快复的好。最终需要12个月之后看最终恢复效果。

--(部分内容援引北医三院姜亮教授）