近年来，随着外科技术的突飞猛进及新的综合治疗手段应用，更多的直肠癌患者可以进行保肛手术，即直肠癌前切除术（anterior resection）。整体而言，需要手术切除肛门的患者比例逐渐下降，目前仅有30-40%的患者需要切除肛门。很多外科医生以低位保肛作为追求手术技能的目标，各种超低位保肛的术式也被人们津津乐道，很多患者也访遍各大医院，寻遍多位专家，只为手术能保肛。

但是……等等……保肛真的能好吗？保肛手术保住了肛门的外形，但是，肛门的功能怎么样呢？

前切除术是一把双刃剑，虽然避免了肛门切除和永久性造口，但同时也带来了相应的临床问题。除了吻合口漏、吻合口出血和肠梗阻等常见并发症以外，90％的患者还可能出现各种不同程度的肠道功能改变，从最轻的排便次数增多，到严重的大便失禁和排空障碍，都在病人身上出现。。结直肠外科学界将这一系列症候赋予统一的命名，即直肠前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS）。ARS严重影响了患者术后的生活质量，而其根本机制尚有待阐明。

一、ARS的定义

ARS症状复杂多样，包括排便失禁、排便困难和便秘等。目前国内外均尚未建立统一和客观的量化指标来测定ARS的真实发病率及病情严重程度，这给它的准确定义和分类造成了一定的困难。因此，目前对ARS的定义主要基于专家共识和临床经验。目前将ARS定义为：在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤、以及直肠储袋功能和排便反射下降，引起的以排便紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍。

通常认为，ARS的出现是暂时的，术后1年内肛门括约肌功能尚未进入稳定的状态，其症状较为明显，但大多数将在1年后逐渐缓解。但也有报道，少数患者的不适症状可持续长达15年。

二、ARS的分型和临床表现

ARS可分为两种类型：

（1）急迫失禁型：主要表现为排便次数增多，严重者可超过10次/天，控制排便、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排粪急迫感；

（2）排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排便极度费力，排空不全，如厕时间长而排出粪便少，有时需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排出。值得注意的是，这两种类型之间互有重叠。

ARS严重影响了患者的日常生活和社会功能，保肛患者的生活质量并不比接受直肠腹会阴联合切除（及切除肛门，不保肛）的患者更有优势。

三、ARS的诊断和评估

目前对ARS的研究主要通过生活质量量表来实现，常用的量表包括EORTC QLQ-C30和ARS专属量表LARS量表。EORTC QLQ-C3034量表为国际上应用最为广泛的量表，从患者的总体生活质量、社会功能、一般状态、疾病症状和经济状况等多个方面综合考量。LARS量表则是最近在欧洲多国的研究中开始使用的专门针对ARS的量表，它需要患者回答5个关于排粪习惯的问题，根据得分将ARS患者分为无症状、轻症和重症3个等级。

四、ARS的发病机制

国内外学者在探索ARS的确切机制和诱因方面做出了许多尝试，现在一般认为：ARS应该是受多种因素影响的，是直肠结构永久性改变以及术后短期的肠道功能紊乱的共同结果。

可能的机制包括肛门括约肌功能受损、直肠容积和顺应性降低、胃肠动力异常以及由于传出神经受损引起的新直肠敏感度降低等。

五、治疗

目前直肠前切除综合征（Anterior resectionsyndrome，ARS）的治疗尚不尽如人意，缺乏有效的治疗手段，主要是依靠临床经验来对症治疗。此外，一些特殊的治疗手段也开始应用于临床。

1、一般治疗

对于术后短暂的肠道功能性紊乱，可给予相应的对症治疗，如应用抵制肠道蠕动的药物（洛哌丁胺）和解痉药（山莨菪碱）等。加之饮食调节，多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分，采取正确的排粪姿势，随着时间推移，大多数症状将会逐渐消失。但对于直肠解剖结构永久改变所引起的障碍，则需要进一步特殊的防治方法。

2、改进重建技术，术中精细操作

外科医生应在术中特别注意保护神经，这对患者排粪、排尿以及性功能的保留是极其重要的。直肠腔内操作（例如使用吻合器）时应轻柔，尽量减少对内括约肌的损伤。

3、经直肠扩张和灌洗

吻合口狭窄和硬管形成的患者，药物治疗通常无效。我们建议，低位直肠癌患者在术后的1周左右尽早开始食指扩肛，以减少吻合口狭窄的发生概率。指导患者家属在家中进行，每周1次，以顺利通过食指为宜，动作轻柔，不必强求将直径扩大。对于已经形成硬管的患者：如食指不可通过，可以行内镜下吻合口扩张。经内镜留置导丝穿过狭窄段，沿导丝置入分级扩张球囊，逐级充气后将吻合口扩张至2 cm左右。这项操作有一定的风险，可能导致吻合口穿孔、破裂或出血，引起严重不良后果，因此，最好在富有经验的内镜中心进行。

在国外，经肛门逆行结肠灌洗（retrograde colonic irrigation）已广泛应用于各种肠道疾病，如顽固性便秘和排粪失禁。近年来，这项技术也开始应用于治疗ARS，有文献报道，经肛门灌洗可使ARS患者的排粪失禁和排空障碍等症状得到改善。

4、练习主动收缩肛门

国外学者报道，患者在医护人员或家属的帮助下进行主动收缩肛门。在收缩的同时，通过经直肠腔内超声、测压装置或直肠指诊对患者的收缩动作进行评估，并反馈给患者，使本人能够感知收缩产生的变化，强化训练，最后掌握控制肛门括约肌的收缩方法，称之为生物反馈治疗。

该技术可以提高直肠排空障碍患者生活质量，减少括约肌共济失调和肠蠕动次数，但在国内尚未广泛采用。我们推荐，患者在术后早期开始，有意识主动收缩括约肌，收缩肛门动作和排粪动作交替，每天2次，每次30min。一方面可以预防吻合口硬管形成，另一方面提高肛门括约肌的力量。

5、其他治疗方法

有学者报道，骶神经刺激可以改善ARS失禁症状，提高排粪能力。其机制可能是直接刺激了肛门括约肌以增加静息和排粪压力，同时还可以减少顺行性结肠蠕动，增加逆行性蠕动。

对于严重失禁或排粪困难、发生肠梗阻的患者，如果症状在术后1年仍未缓解，应行永久性结肠造口，以解除患者疾苦，提高生活质量。

6、合理选择病例，充分医患沟通

由于现有的治疗手段大多只能缓解症状，一旦发生ARS，外科医生往往处于尴尬的境地。对于术后吻合口并发症以及ARS风险极大的患者，为了保证生活质量，APR反而成为更好的选择。外科医生不应一味追求手术技术，而忽略对生理功能的保护。尽管新的手术技术层出不穷，包括结肠肛管吻合、Parks术和Bacon术等超低位吻合的方法，如果保肛只保外形而不保功能，术后患者生活质量不高，这样的保肛便没有意义。

因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，严格掌握保肛适应证。对于中低位直肠癌行保肛手术的患者，特别是低位吻合或超低位吻合的患者，术前充分的医患沟通至关重要。要充分交代超低位吻合可能发生吻合口瘘、出血以及ARS等并发症，取得患者的知情同意和理解。

六、结语

直肠癌治疗中不仅要改善肿瘤学预后，还应注意保留患者生理功能，提高生活质量，此项工作任重道远。我们期待将来能够有更加深入的ARS病理生理机制研究和客观准确的诊断方法，为开创具有针对性的治疗手段奠定基础。