胃肠间质瘤（GIST）

今天我们来谈一谈胃肠道中的少见特殊肿瘤：胃肠间质瘤。当人们都在谈“癌”色变的时候，似乎对“间质瘤”缺乏足够的概念，毕竟间质瘤是一个比较小众的肿瘤。在认识间质瘤之前，需要认识一下对肿瘤的命名规则。所谓的“癌”指的是上皮来源的，比如胃癌是由胃粘膜上皮细胞来源的，大肠癌是由大肠粘膜上皮来源的，其他的癌也是一样。间质瘤是间叶源性肿瘤，胃肠道粘膜是完好的，所以在大多数情况下，胃镜肠镜可以看到胃粘膜和大肠粘膜的癌变，却看不到胃间质瘤或者大肠间质瘤的病灶。CT下胃肠间质瘤的表现是突向胃肠道外的一个肿物。

胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为10－20/100万，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，GIST大部分发生于胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。

在20世纪80年代初，胃肠道的间叶性肿瘤被认为是一种平滑肌起源的肿瘤(形态上可呈梭形或上皮样，有良性、交界性和恶性)，极少部分是神经源性肿瘤(神经鞘瘤或神经纤维瘤),因此这类肿瘤往往被划分为平滑肌瘤（或肉瘤）、神经纤维瘤（或肉瘤）。在1983年Mazur和Clark将这类肿瘤命名为胃肠道间质瘤。现在，国内外许多学者认为GISTs起源于肠壁中的胃肠道起搏细胞。

胃肠间质瘤一般无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内。GISTs常见的主诉为消化道出血、腹部肿块、异常疼痛和胃肠道梗阻症状。只有很少的患者能在一般体检中查出患有GIST。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险，转移主要在肝和腹腔。

胃肠间质瘤是由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117和/或DOG-1表达阳性。

影像学检查对GIST有直接的意义。CT、MRI扫描结果可以显示肿瘤的解剖关系，对确定手术方式起到非常重要作用。CT扫描结果也可以用来评估治疗效果。超声内镜最近也被越来越多的学者推荐用于诊断GISTs，可以了解肿瘤的位置、形态、大小和瘤内形态等特征。

GIST转移以腹腔种植和肝转移居多，也可同时发生，其次为肺和骨。转移性GISTs预后不佳，中位存活时间＜1年。而有研究表明， GISTs发生肝脏转移较发生其他脏器转移（肺、骨）的预后相对为好。另外，恶性GISTs淋巴结转移较少，与胃肠道癌多发生淋巴结转移不同，所以，手术一般不需要像胃癌手术那样去清扫淋巴结，手术的核心要点是避免肿瘤破溃造成腹腔播散。但是否能通过腹腔镜完成手术，需要结合肿瘤的部位和大小以及手术医生的经验来决定。

目前，评估GIST的恶性程度和预后需要考虑以下几个方面：部位、肿瘤大小、核分裂相、肿瘤是否破溃、转移与否。此外，还有一些免疫组化和基因突变的，也与用药效果和预后直接相关。

手术切除是GISTs患者的主要治疗手段。在甲磺酸伊马替尼这个药物出现之前，胃肠间质瘤几乎是没有有效药物的，传统的放疗化疗几乎没有任何效果。甲磺酸伊马替尼，商品名格列卫）的出现使得GISTs的治疗和预后明显改观。对，甲磺酸伊马替尼是化学名，它就是电影《我不是药神》里的格列卫，也可以治疗慢性髓性白血病。目前国内外学者普遍公认患者每日应用伊马替尼400～800mg是最为有效和安全的，并能够很好的耐受。伊马替尼的常见不良反应有水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛以及腹泻等；大多数不良反应为轻至中度，对症支持治疗即可改善或恢复正常。

GIST手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，故推荐进行腹、盆腔增强CT 或MＲI 扫描作为常规随访项目，必要时行PET-CT 扫描。对于中、高危患者，应该每3 个月进行CT 或MＲI 检查，持续3 年，然后每6 个月1 次，直至5 年; 5 年后每年随访1 次。低危患者，应该每6 个月进行CT 或MＲI 检查，持续5 年