小剂量地塞米松抑制试验在库欣诊治中的陷阱

诊断和治疗内源性库欣综合征是一个非常具有挑战的问题，诊断方面，代谢综合征与库欣综合征有很多相似的地方，皮质醇分泌过多与代谢综合征的临床表现谱类似，包括肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常、高血压和糖尿病。一些肾上腺意外瘤和亚临床皮质醇增多症患者在肾上腺手术后临床改善（如血压降低、体重减轻和血糖控制改善），这些结果提示了发现和治疗轻微库欣综合征很重要。但是过度诊断和过度治疗都是不合理的。

库欣综合征诊断的实验室检测包括血/唾液皮质醇的昼夜节律、24小时尿游离皮质醇测定和小剂量地塞米松抑制试验。小剂量地塞米松抑制试验，特别是1mg过夜试验，已成为诊断筛查的主要方法，阴性是指受小剂量地米抑制，阳性是指不被小剂量地米抑制。以往认为小剂量地塞米松抑制试验，抑制后血皮质醇低于1.8ug/dl（50nmol/l）可有效排除库欣综合征，多年来人们一直认为小剂量地塞米松抑制试验的假阴性结果相对少见，假阳性结果并不少见，但是小剂量地塞米松抑制试验，特别是经典的两天小剂量地塞米松抑制试验用尿类固醇测定的诊断准确率为71%（敏感性为79%，特异性为74%）。2004年的这项研究(The Low-Dose Dexamethasone Suppression Test: A Reevaluation in Patients with Cushing’s Syndrome)提出，库欣病者，用次晨血皮质醇<2 ug/dl的标准，假阴性为7.5%；用次晨血皮质醇<5 ug/dl的标准，假阴性为17.5%，次晨血皮质醇<2 ug/dl的库欣病人中，尿皮质醇为51–275ug/24 h (138–742 nmol/24 h)；两天小剂量地塞米松抑制试验尿皮质醇抑制到低于10ug/24 h (27 nmol/24 h)时有16.7%的假阴性。其他也有研究提出，当使用尿游离皮质醇时，两天小剂量地塞米松抑制试验38%是假阴性结果，当使用尿17OH皮质类固醇时，28%是假阴性结果。这些数据表明，过夜1mg地塞米松抑制试验和2天小剂量地塞米松抑制试验可将血浆皮质醇或尿类固醇抑制至先前认为排除库欣综合征的水平，他们都不能作为排除库欣综合征诊断的唯一标准。那么，临床上要注意什么呢？

（1）高度重视临床表现和影像学检查结果：高血压、体重增加、糖耐量异常和糖尿病，垂体MRI或/和肾上腺病变CT检查。

（2）使用质谱法测定皮质醇，参看我们发表的文章“串联质谱法检测尿皮质醇和唾液皮质醇在库欣综合征诊断中的研究进展”。

（3）一些内源性库欣综合征患者，尤其是轻度高皮质醇血症患者，在小剂量地塞米松后，可能会抑制血浆或尿类固醇激素水平，使其达到先前认为排除诊断的水平。因此，不应单独使用小剂量地塞米松试验来排除库欣综合征的诊断，应使用低得多的血清皮质醇值（即1.8 g/dl；50 nmol/l）来达到足够的敏感性。

（4）库欣的临床表现是一个连续的谱，诊断的切点不绝对，轻型诊断要小心，要看专家。第一次诊断治疗前可能需要使用严格一些的切点标准，避免过度治疗。但是确诊库欣病后，对于复发，尤其是早期复发，这时可能只是表现为血/唾液皮质醇昼夜节律消失、质谱法尿皮质醇高、化学发光法尿皮质醇正常、可以被小剂量地塞米松抑制，这时复发的诊断会偏宽松，以便尽早干预治疗，这是，在连续2～3次24小时尿皮质醇（质谱法）高于正常高值的1.3倍时，开始治疗。定期的临床随访非常重要。