肠适应和膳食治疗

今天我们谈肠适应。

在小肠大部分切除之后，随着时间的延长，肠道可以不可思议地“适应”其所经历的改变，这一过程可以持续两年或者更长时间。简单地说，如果一大段肠管被切除，剩余部分的肠管可以发生粘膜增厚、肠管扩张而增加吸收功能，部分弥补小肠切除而损失的功能，患者的总体营养吸收能力会自行改善。简单地说，肠道可以通过以下三个途径进行代偿：

1. 剩余肠管直径增加；
2. 增加绒毛的大小和数量，从而增加总的吸收面积；
3. 改变肠道运动（降低食物和水分通过消化道的速度）从而延长吸收时间。

很多因素影响肠道的代偿能力（从而影响患者脱离静脉补液或肠外营养的能力），其中最为重要的因素是剩余小肠的长度。准确的小肠切除长度和剩余长度这些信息对医生而言极为重要，剩余的长度长度比切除的小肠长度的信息更为重要，手术示意图往往极为有用。我们鼓励患者在做任何涉及小肠的消化道手术后都咨询医生以便及时做出准确记录。特别是对诸如克罗恩病等需要反复手术的患者。

如果找不到这个数据，就可能需要做一些检查以确定剩余肠管的长度和分布，目前已有的一些放射学检查比如消化道造影可以粗略判断残留小肠的长度。最准确的信息当然来源于之前的手术医生，应该尽可能就下列问题咨询他们：

1. 切除了哪一段肠子、多长的肠子；
2. 是否切除了胃或者胰腺，如果切除了，是哪一部分？胃和小肠是如何连接的？
3. 是否切除了结肠，如果切除了，是哪一段？切除了多长?
4. 是否保留了回盲瓣；
5. 是否切除了胆囊。

实现最大程度的肠适应显然是短肠综合征治疗的目标。以上信息非常重要，对于肠衰竭的专科医生进行短肠综合征的治疗方案确定和预后判断具有决定性的影响。

还有一些其他需要考虑的因素：

1. 切除肠子的手术后到现在为止多长时间了；
2. 是否有其它伴发疾病，例如糖尿病、肝病、肾病；
3. 已经采取了哪些干预措施。

很多患者尝试过很多药物或者其它干预，但是效果微乎其微，实际上源于患者与医生沟通不够到位。例如，患者服用易蒙停，但是医生没有告诉患者怎么服用，患者没有认识到这一药物的重要性而只是间断性服用，或者只是在腹泻开始后服用，或者剂量没有科学调整，或者需要更换或者增加二线的药物。

通常，完整的食物是对残留肠道的最佳刺激物，可以提高适应过程。肠道直接暴露于脂肪、蛋白质和碳水化合物的原来状态很重要（例如：鸡蛋而不是游离氨基酸，大米而不是单糖）。大部分情况下，要素膳或者预消化的食物不能促进肠适应。给残留肠道提供复杂的食物对于最终脱离静脉营养极其重要。这个膳食怎么给，给多少取决于病人的个体特点。患者与医生应该进行频繁的交流并及时做出评价和调整。

医生跟患者进行交流的时候告诉患者该吃什么是无济于事的，因为中国天南海北，每个家庭的饮食习惯千差万别，可行的方法是让患者如实记录相当长一段时间（最好达到一个月）的详细进食和排便情况。在复诊的时候医生可以根据这一列表给出改进建议。比如在图示的这个病例中，我们会建议患者避开杏仁露这样的含糖饮料，餐食中去掉稀饭，增加固体食物，水改在全天匀速摄入。总能量明显不足，蛋白质应该显著增加，患者进食不足的原因一般是腹泻严重，这时要说服患者遵嘱规律服用止泻药物，对本例患者，睡前甚至夜间增加一剂药物也是有帮助的。

患者往往更相信商品化的药物或者某种昂贵的治疗而不去以知识和长时间的坚持为基础来做出改进，这是医生应该首先纠正的误区。

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