短肠综合征的外科治疗——肠道整形

短肠综合征的治疗始于第一次肠切除术，有很多外科技术在肠切除时用于减少肠管切除，我们会在以后找机会讲述这类技术。

发生短肠综合征以后，其治疗性的手术分为三大类。

一类是治疗短肠综合征并发症的手术，包括胆囊切除术、针对泌尿系结石的手术、治疗原发病导致的肠管狭窄、肠瘘、盲袢的手术、造口还纳术等等。这类手术没有明显的特征，它们更多的时候以解决某个具体的外科问题为目的，只是这个外科问题恰好发生在短肠综合征患者身上而已。和初始的肠切除术一样，这些手术的质量可能影响能够保留的肠管长度，这部分手术我们会在以后讲述。第二类手术是小肠移植，移植是针对大多数器官功能障碍的终极治疗手段。

我们今天主要讲第三类手术：肠道整形手术。整形手术是短肠综合征特有的手术，反映了这40年来短肠综合征的治疗进展，是这20年来所倡导的多学科治疗的重要环节。

整形的目的，是增加肠道的自持性。何谓自持性？自持性就是残留小肠能够以自身吸收能力供给全部营养需求的能力。自持性最根本地决定于残留小肠的吸收面积，虽然吸收面积是残留小肠的长度和代偿的状态决定的，看起来无法通过手术改变，但是自持性不光决定于吸收面积，还受肠道动力的影响。短肠综合征有两种明显的动力改变：一个多发生于成人，因为胃肠激素的改变，患者动力明显加快；一个多发生于儿童，因为明显的肠适应过程，患者肠管增粗造成动力下降、肠腔内细菌过度生长和肠内容物瘀滞，在存在肠道感染的情况下食物与肠粘膜即使充分接触也不能很好地吸收。不管是动力加快还是动力减弱都会影响吸收过程。肠道整形的根本目的就是解决这些动力异常。

敲黑板：手术几乎（后面会讲为什么是“几乎”，而不是“完全”）不能增加吸收面积，但是能改变肠管动力，在没有动力障碍的情况下以“增加长度”或者“增加吸收面积”为目的进行手术，能让患者开心，却不能改善预后。

按照手术的原理，我们将这一大堆手术分为两大类：改善肠管扩张时的肠动力的手术和无肠管扩张时延长肠道通过时间的手术。

1. 改善肠管扩张时的肠动力的手术

这类手术的基础是发生了肠管扩张，这多见于儿童患者，在成人，常见原因是因为有肠段狭窄梗阻造成近端小肠继发梗阻。具体术式我们不做详细讨论，以几张图给大家简要介绍最主流的几种手术。

以上三种手术分别叫做直接缩窄术、纵向延长缩窄术、系列横向切割成形术，很显然，这几个手术都可以把增粗扩张的肠管恢复至正常直径，肠管的延长只是这一缩窄的副产品而不是手术目的。详细探讨这几种术式超出了本文的范围，以后我们会介绍各个手术的历史和详细的应用，今天我们只讨论总体的情况。其中，系列横向切割成形术是当今最为广泛使用的术式，它简单安全，可以在一次手术后待肠管继续适应而再次重复手术。

2. 无肠管扩张时延长肠道通过时间的手术

没有肠管扩张时显然不能也无必要做上面的整形手术，这时能做的手术是减慢肠内容物通过的时间，增加食物与黏膜接触的时间从而改善吸收。最常见的是倒置一段小肠，利用这段小肠的反向蠕动来减慢肠内容物通过时间。也有人通过在小肠中间放一段结肠（结肠的蠕动比小肠慢）或者设计复杂的循环转流来实现，但是都有很多缺点，只有小肠倒置仍然在临床实践中应用。其之所以重要，是因为它几乎是成人患者没有肠管扩张时的唯一方案。

细心的读者可能会发现我说的前后矛盾，刚才说了，一部分成年患者有肠梗阻也会导致近端肠管扩张，这部分患者做第一类手术不是很适合吗？有人为了创造做第一类手术的条件，确实通过人为的方式制造梗阻实现肠管扩张然后手术，笔者对这一方案持很大的保留态度：这里要回答的一个关键问题是，这样设计手术的目的是什么？患者并没有肠管瘀滞的问题所以不需要进行缩窄，那么人为制造梗阻造成的肠管扩张是否能增加肠管吸收面积呢？90年代的一个动物实验提示是可以的，但是这个证据在医学上是很低质量的证据，我们现在只能说，还不确定通过这样的分期手术是否可以增加吸收面积，何况大多数临床医生都认为事实恰恰相反：梗阻后扩张的肠管会发生黏膜扁平影响吸收功能，这和肠适应发生的肠管扩张是完全相反的过程，梗阻很可能并不伴随着吸收面积增加。如果不能增加吸收面积又不需要缩窄，这类手术就毫无意义。笔者不主张对没有肠管扩张的成年患者进行这样复杂的手术。特别是这个时候患者的小肠已经无比精贵，任何手术的损失都要考虑利弊得失。

今天简单介绍到这里，记住：不能迷信肠道整形手术，特别是不能把它简单称为“肠管延长术”。永远记住：把握短肠综合征的手术指征比手术本身更为重要。

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