短肠综合征的肠外营养治疗

什么是肠外营养？“肠外营养”是一个定义很严谨的专业名词，很多时候让患者很费解，如果说“静脉营养”就好理解地多，两者有一点点区别，但是我们99%的情况下可以认为它们就是一回事，静脉营养，顾名思义，就是把人体正常情况下经过消化道摄入的营养改成经人工从静脉注入。当你不能吃饭的时候，医生还可能给你“补液”或者“挂水”，这个时候他的意思一般不是静脉营养，而是以葡萄糖、电解质溶液为基础的补液治疗，这个液体只有非常不均衡的营养（碳水化合物、矿物质、维生素、水，而缺乏重要的营养素氨基酸和脂类），它的目的仅仅在于短期维持水合，避免脱水，相当于我们平时喝水解决的问题，人可以几天不吃饭，但是不能几天不喝水，在不能进食的情况下首先要解决的是把水挂进去，这样可以撑几天。这是人类首先解决的静脉输液问题，发生在20世纪上半叶。

所谓“挂水”或者“补液”，主要任务是提供水，同时给予一些静脉治疗的药物，这个液体是澄清透明的，有时候因为放入了一些特定的药物而呈现某种颜色，但仍然是透明的。

光挂水可以解决水合的问题，但是不能解决能量摄入不足的问题，只能给患者维持一小段时间（想想我们每天只吃一两顿大米饭能撑多少天，能量不足而且营养极不均衡，大概是数周的时间）。但是临床有很多疾病会导致患者数月或者数年不能进食，人类迫切需要一种能长期替代口服饮食的方法。

最早的尝试在静脉输液技术之前就开始了，第一个想法是直肠喂养，没错，直肠有黏膜，它的位置离体外很近，容易将营养物质送达这里，美国第20任总统加菲尔德是最著名的受试者，他在遇袭后使用过这一喂养方式79天，最终死于任上。我们现在知道直肠粘膜只能吸收有限的营养物质。所谓“肠外”途径不仅包括静脉，人们还尝试过动静脉瘘、皮肤粘膜等途径，这也是“肠外营养”严格说来不等同于“静脉营养”的原因。

我们知道人体需要几大类营养素：碳水化合物、蛋白质、脂肪、矿物质、维生素、水，在静脉输液技术成熟之后，还面临两个问题，它们都陆续在20世纪中叶得以解决：一是营养素的制备问题，主要是氨基酸（蛋白质的组成部分）和脂肪乳，到了20世纪60-80年代，成熟的脂肪乳剂先后在欧洲和美国上市，从这个时候开始，我们今天仍在使用的静脉营养得以成型；二是营养通路的问题，静脉营养和普通补液的区别在于它的渗透压远高于普通液体和血液，如果从我们常用的外周静脉注入会造成严重的静脉炎症，所以只能直接注入中心静脉，在这里血管很粗，血流量很大，可以及时对液体进行稀释从而避免静脉刺激。

静脉营养可能是这个样子的，因为含有脂肪乳剂，所以整个液体看起来像牛奶一样，俗称“大白袋”。

静脉营养对短肠综合征的患者有两个意义：一是对部分患者，在他的肠道实现充分代偿恢复功能之前的数月到数年时间里，通过静脉营养补充可以维持存活，让患者有机会等到实现代偿的那一天；二是对无法最终实现完全代偿的患者，肠外营养可以终身维持患者生存，在国外，这部分患者往往在家中接受这样的终身治疗，有专门的连接医院和家庭的护理公司可以给这部分患者提供每日服务，这就是所谓的“家庭肠外营养”。在国内的情况有些不同，由于没有这样的机构，这部分患者更依赖住院期间提供的静脉营养。医疗保险的覆盖和专科能力的建设还与这部分患者的需求有很大差距。

现实的情况是这样的，对这部分需要营养支持的患者，我们会建议其多次住院治疗。回家期间尽可能通过膳食或者肠内营养（经消化道摄入的营养制剂）以及药物的调整来维持营养状态，待营养下降至某个程度时回到医院进行充分的肠外营养来实现短期改善，之后再次出院，如此循环，部分患者有望在这样的过程之中逐渐实现完全代偿，另外部分患者终身依赖这样的过程。所以，我们常常说短肠综合征的治疗是一个长期甚至终身的过程，原因就在于此。这个治疗过程中最困难的部分显然是患者出院后的营养维持，患者要有足够的耐心等待肠适应，出院期间要按照医生的建议去随访和监测，让医生及时获知患者的营养状况才能做出及时再次住院的决定。

肠外营养仍然远不完美，它有很多并发症，大概归为两大类，一是由组成肠外营养的液体成分造成的代谢异常，二是由静脉导管造成的并发症。在部分患者，由于这些并发症的限制而无法把肠外营养继续下去，这是短肠综合征之所以致命的直接原因。

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