膝关节疾病之骨性关节炎

引起膝关节疼痛的原因很多，骨性关节炎（又叫老年性关节炎）是最为常见的原因之一。骨性关节炎是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，到 2020 年成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及传因素等有关。常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

骨性关节炎在40岁人群中的患病率为10%-17%，60岁以上人群中的患病率为50%，75岁以上人群的患病率高达80%。在超过50岁以上人群中，骨性关节炎在导致长期残疾的疾病中，仅次于心血管疾病，排名第二。

骨性关节炎分为原发性和继发性，原发性骨性关节炎多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性骨性关节炎，可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA）是发生在膝部的慢性进行性骨关节病，是发病率最高、临床最常见、对个体和社会损害最大的骨性关节炎之一。常导致患肢的负重困难和肢体残疾，症状以膝关节疼痛、肿胀、变形及膝关节活动受限为特点。一般刚开始表现下蹲困难，后逐渐发展至上下楼疼痛，后期平地行走即出现疼痛不适，自觉膝关节有骨摩擦感或弹响感，早上起床后，自觉膝关节僵硬不适，活动后有所好转，膝关节后方有根“筋”一直吊着，膝关节不能伸直。

膝关节的X线检查有助于判断是否患上膝关节骨性关节炎，是首选的最简单、最有价值的影像学检查。在膝关节X线片上的典型表现为: 1、受累关节非对称性关节间隙变窄；2、软骨下骨硬化和( 或) 囊性变；3、关节边缘骨赘形成。

如何判断自己是否患上膝关节骨性关节炎呢？最少满足下面①、②或者①、③、⑤、⑥或者①、④、⑤、⑥，即可诊断膝关节骨性关节炎。① 膝关节疼痛在一个月里大多数时间存在；② 膝关节X光片提示关节边缘有骨赘形成；③ 膝关节滑液检查符合骨性关节炎者（透明、粘性、WBC﹤2.0×109/L）；④ 年龄≥40岁；⑤ 晨僵≤30分钟；⑥ 膝关节活动时有弹响或摩擦音。

膝关节骨性关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，从而提高患者生活质量。总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。

对于病变程度不重、症状较轻的膝关节骨性关节炎患者，基础治疗是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。 避免长时间跑、跳蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。对于肥胖人群，减轻体重，不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。

基础治疗包括：1、低强度有氧运动，采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛，如快走、慢跑等。2、关节周围肌肉力量训练，加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，但应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的锻炼。如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、抗阻力训练等。3、关节功能训练，主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。如关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动等。

基础治疗还包括：1、物理治疗，它主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛的目的。包括冷疗（激光）、热疗（红外线治疗）、膝关节局部按摩等。2、行动辅助治疗，它通过减少受累关节负重来减轻膝关节疼痛不适，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等等。

药物治疗包括：1、非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 类）是膝关节骨性关节炎人群缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和口服药物。2.镇痛药物：对 NSAIDs 类药物治疗无效或不耐受者，可使用非 NSAIDs 类镇痛药物，如阿片类镇痛剂。3、关节腔药物注射治疗，可有效缓解疼痛，改善关节功能。如糖皮质激素、玻璃酸钠注射液、生长因子和富血小板血浆等。4、其它，如抗焦虑药物、中成药等。

膝关节骨性关节炎保守治疗无效、影响患者生活质量者，可考虑手术治疗，手术治疗包括：关节镜下清理手术、关节软骨修复术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术，手术的目的是减轻或消除膝关节疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形，从而提高生活质量。

膝关节镜下探查治疗，兼具诊断和治疗的作用，对伴有机械症状的膝关节骨性关节炎治疗效果较好。如存在游离体、半月板撕裂移位、髌骨运行轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等，通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能减轻膝关节疼痛不适症状，延长膝关节的使用寿命，提高生活质量。

膝关节镜下关节软骨修复术，采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨，主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。关节软骨修复术包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。

截骨术多用于膝关节骨性关节炎，能最大限度地保留关节，通过改变力线来增加关节的接触面。适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变，膝关节屈曲超过90度、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变的人群。

膝关节融合术后会造成关节功能障碍，现已不作为膝关节骨性关节炎的常规治疗手段。

膝关节人工关节置换术，是重度膝关节骨性关节炎成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。包括全膝关节置换术、单髁置换术及髌股关节置换术。①全膝关节置换术，适用于严重的膝关节多间室骨性关节炎，尤其伴有各种畸形时，其远期疗效确切，全膝关节置换术后 15 年生存率为 88%～89%。②单髁置换术，适用于力线改变 5°～10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室骨性关节炎患者。单髁置换术后15年假体生存率为 68%一 71%。③髌股关节置换术，主要适用于单纯髌股关节骨性关节炎的患者。

总结，对于初期膝关节骨性关节炎，可行基础治疗。对于轻度膝关节骨性关节炎，可行基础治疗+药物治疗。对于中度膝关节骨性关节炎的患者，可行膝关节镜手术、关节软骨修复术、截骨术等修复性治疗+药物治疗+基础治疗，以便改善症状，延长膝关节使用寿命。对于重度膝关节骨性关节炎患者，可行膝关节置换术+基础治疗+药物治疗+术后康复等治疗措施，可极大提高患者生活质量。

当我们及身边的亲朋好友出现膝关节出现疼痛不适时，一定要到专科医院就诊，请专科医师进行科学、准确的诊断，让专科医师给我们制定一套个体化、标准化的治疗及康复方案。