肋骨骨折的治疗策略

胸部创伤是目前创伤致死的第二大病因，肋骨骨折是最常见的损伤，约占全部创伤的10％。根据创伤部位及严重程度，肋骨骨折可以从单根到多根，而双侧严重肋骨骨折对呼吸功能影响更明显，可出现胸痛、呼吸困难、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸机支持，肋骨骨折的死亡率在2～20％。三根以上肋骨骨折且每根肋骨2个或以上部位骨折称之为连枷胸，连枷胸往往合并反常呼吸和严重肺挫伤，出现呼吸功能衰竭而需要呼吸机支持。肋骨骨折是严重创伤的标志，骨折数量越多死亡率越高。

肋骨骨折治疗的历史及争议

在过去的50年里，胸部创伤肋骨骨折大部分采用非手术治疗，但容易出现肺部感染、败血症等相关并发症，胸壁畸形以及慢性疼痛等症状。非手术治疗包括保持气道通畅、控制浮动胸壁、有效镇痛、限制性液体复苏、必要时采用正压呼吸机支持。连枷胸非手术治疗的患者肺炎发生率27～70％，死亡率在25～51％。随着科技和诊治手段的进步，特别是近年来开展的各种肋骨骨折内固定技术使连枷胸死亡率降低。可减少机械通气时间、降低呼吸机相关并发症、缩短住院时间。

肋骨骨折的影像学诊断

X线和CT是目前常用的肋骨骨折影像学方法，常规胸部正位X线检查，可初步判定患者的受伤情况，还可提供部分胸壁肋骨骨折的影像证据。胸部CT可以显示胸壁软组织、骨性胸壁、胸膜、肺组织及纵隔等情况。骨性胸廓CT三维成像不但可以提供清晰的骨折断端，而且能更好地显示胸廓骨性结构的完整性，为肋骨内固定提供有力的影像学支持。肋骨、肋软骨曲面断层CT成像可清晰显示X线或胸廓三维成像不能明确诊断的助骨、肋软骨骨折或单面骨皮质骨折，对肋骨、肋软骨骨折的定性诊断起到决定性作用，对骨折的愈合程度包括骨不连都有很好的诊断价值。

肋骨骨折内固定手术治疗的价值

目前多数研究对连枷胸肋骨内固定的价值达成共识：手术治疗可以消除胸壁反常呼吸运动，改善患者呼吸情况，减少呼吸机通气支持时间，从而减少肺部感染、败血症等呼吸机相关并发症，恢复胸壁稳定性，消除胸壁畸形、降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合、慢性疼痛的症状，减少ICU治疗时间，减轻患者经济负担，尽快恢复正常生活和工作状态。

肋骨内固定手术指征

肋骨骨折的手术征：1、呼吸机依赖、有明显反常呼吸的连枷胸患者，没有严重的肺挫伤及颅脑外伤；2、肋骨骨折断端运动导致或加剧患者疼痛，镇痛治疗失败；3、胸壁塌陷、软化导致胸壁疝，肋骨骨折断端错位明显，限制肺复张或刺入肺脏；4、症状明显的肋骨骨折不连；5、开胸手术的其它指征。

肋骨骨折内固定常用的内固定物

肽合金锁定板：肋骨前置板皮质螺钉固定是一个标准的，经得起比较和时间考验的技术。动力加压接骨板和锁定螺钉设计是较新的没计创新，能稳定固定正常和骨质疏松的肋骨。

髓内固定装置：稳定性有待加强，适合应用于难以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折。克氏针的应用已逐渐减少。

Judet夹：是一种可弯曲塑形的，通过两侧边卷曲爪形结构，在骨折断端两侧环抱固定肋骨上、下缘的肽合金内固定物，可以桥接两个肋骨骨折断端。

镍钛记忆合金肋骨环抱器：是近年来应用于临床的一种内固定设备。是一种形状记忆合金，它能将自身的塑形在某一特定温度下自动恢复为原始形状。应用冰冻无菌盐水使环抱器处于可塑形状态，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折断端，在人体体温下形态迅速恢复，从而牢固固定肋骨。

可吸收内固定装置：可吸收肋骨钉或肋骨板是由聚乳酸聚合物设计制成，已被成功应用于创伤性连枷胸及非创伤性开胸手术。这种材质的内固定物18～24个月后在体内转化为二氧化碳和水，不用二次手术取出。

手术时机

根据损害控制外科（DCS）理论，每个创伤患者的损伤部位和严重程度不同，手术时机应依据每个受伤患者的具体情况决定，即个体化治疗。目的在于恢复机体正常的生理状态、纠正低氧、凝血功能紊乱、体温过低、酸中毒等。

多学科协作，遵从快速康复外科理念在治疗在胸部创伤及多发肋骨骨折中至关重要，是今后发展的方向。