隐球菌脑膜脑炎—概述

大多数隐球菌脑膜脑炎患者免疫功能低下。除HIV感染外，最常见的免疫抑制形式包括糖皮质激素治疗、生物调节剂、使用伊布替尼等某些酪氨酸激酶抑制剂、实体器官移植、癌症(尤其是血液系统恶性肿瘤)，以及结节病和肝功能衰竭等病。

●隐球菌脑膜脑炎的治疗包括抗真菌治疗(诱导、巩固和维持阶段)、控制颅内压和减少免疫抑制治疗。

●对于未感染HIV的非妊娠成人，如果存在脑膜脑炎或者存在重度肺部或播散性感染：

●建议在诱导治疗阶段采用两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗。为了减少毒性并尽量降低治疗中断的风险，我们首选两性霉素B脂质制剂，而非两性霉素B-去氧胆酸盐。可静脉给予两性霉素B脂质体3-4mg/(kg·d)，或静脉给予两性霉素B脂质复合物5mg/(kg·d)。

●两性霉素B联合氟胞嘧啶的诱导治疗至少持续2周。但最终疗程取决于多种因素，包括有无严重的神经系统并发症(例如持续性头痛、癫痫发作、眼部及听觉异常表现)、脑实质受累的影像学证据(例如隐球菌瘤)、患者基础状况以及疗效，例如临床缓解情况以及某些患者在2周时进行腰椎穿刺是否查见真菌生长。

●诱导治疗后，我们推荐使用氟康唑进行巩固治疗。应给予氟康唑巩固治疗8周，每日口服400-800mg(6-12mg/kg)，然后给予氟康唑维持治疗(口服200-400mg/d)。诊断后通常予以1年的唑类维持治疗。

●对于妊娠患者、儿童患者、隐球菌瘤患者以及不能耐受一线药物的患者，选择药物和确定疗程时有特殊注意事项。

●控制颅内压是决定隐球菌脑膜脑炎结局的最关键因素之一。首次腰椎穿刺时应测量颅内压。如果脑脊液(CSF)压力≥25cm且诱导治疗期间存在颅内压增高的症状，应行CSF引流以将压力降低50%，或降至正常水平(≤20cm)。

●减少免疫抑制治疗有助于控制隐球菌感染，但同时必须考虑到器官排斥反应和免疫重建的可能性。

●在症状持续存在或不断恶化的患者中，难以区分持续性或复发性隐球菌感染、免疫重建炎症综合征(IRIS)以及其他感染或并发症。最重要的鉴别特征在于，活动性隐球菌感染者的CSF培养结果阳性，而IRIS患者的CSF培养无菌。

●持续性或复发性感染的初始治疗应包括评估免疫抑制治疗，以及治疗颅内压增高。应重复诱导治疗并延长疗程为4-10周，并在治疗2周后实施监测性腰椎穿刺检查。补救性巩固治疗取决于体外药敏试验结果。

●IRIS患者应继续接受抗真菌治疗。表现轻微者可采取支持治疗，症状常在数日至数周内自行消退。如果存在中枢神经系统(CNS)炎症伴颅内压增高和重度症状，则可口服糖皮质激素。