下肢动脉硬化闭塞症的发病机制和病理

动脉粥样硬化发病机制的研究已有百余年,至今仍未阐述清楚,提出许多经典学说,这些学说虽然往往强调某个侧面,如脂质渗入学说、内膜损伤学说、血栓形成学说和平滑肌增殖学说,但这些侧面并不是相互对立、相互排斥的。事实上它们是相互联系、相互补充的。

1.脂质渗入学说 早在1862年Vir-chow就发现动脉硬化斑块内的主要成分是脂质。1912年苏联学者用胆固醇喂养家兔获得了动脉硬化模型。1933年 Anitschkow提出脂质渗入学说,并不断被证明和充实。在病理学检查中,可看到内皮细胞吞噬脂类物质。同位素碘示踪的低密度脂蛋白(LDL)可在动脉壁内出现,尤其在内膜损伤处明显当血中抗动脉硬化形成的HDL减少时,LDL和VLDL在动脉内膜脂蛋白酶的作用下,将其分解为碎片渗入到动脉壁内。滞留和沉积在动脉壁内的脂质如不能被吞噬,就会形成动脉硬化组织。

2.内膜损伤学说 动脉内膜主要由内皮细胞构成。完整的内皮细胞(VEC)是动脉的生理屏障,基于它的扩血管、抗凝血、抗血小板、抗脂质沉积和抗缩血管物质的综合作用,才能够保证动脉血液的正常流动,防止血栓和动脉硬化的形成。如果内皮细胞遭受广泛和严重的损害,就会出现与之相反的病理生理变化,特别是在高血脂的情况下,动脉内膜损伤就成为动脉硬化形成的关键始动因素。内皮细胞损伤的原因较多,近年来脂质过氧化的致损伤作用已引起广泛注意。动物实验表明,脂质过氧化可引起内皮细胞结构和功能的改变,使内皮细胞收缩,生物膜系统损伤。高脂血症作为动脉硬化的一种危险因素,主要在于氧化的低密度脂蛋白(OXLDL)对内皮细胞的损伤作用,VEC受OXLDL损伤后,细胞内Fe2释出,促进OH形成,同时激活嘌呤氧化酶,产生氧自由基,加重VEC的损伤,继而活化的血小板黏附于损伤处并释放生长因子,进而促进平滑肌细胞、单核或巨噬细胞和成纤维细胞的增生及内膜下迁移,并可以促进血浆中脂质进入血管,增生的平滑肌细胞和巨噬细胞摄取脂质增加,而成为泡沫细胞,从而形成脂纹性纤维动脉粥样硬化斑块。动脉粥样硬化病灶或动脉粥样硬化患者或实验动物血浆中的脂质过氧化物含量异常增高,表明脂质过氧化与动脉粥样硬化的密切关系。

3.血栓学说 在动脉损伤后,局部就会出现血小板聚集、纤维蛋白生成,并和白细胞一起形成血栓。在血栓上覆盖一层内皮细胞,成为内膜的组成部分。如果血栓机化,纤维素浓缩,血小板和白细胞便发生退行性变,继而脂质沉积,形成动脉硬化斑块。在斑块上又有血栓形成,就会使斑块联合或扩大,导致动脉管腔狭窄或阻塞,于是在临床上出现相应的缺血症状。如果在动脉硬化斑块上有急性的血栓形成,或者血栓脱落后引起了远端动脉栓塞,在肢体的远端就有急性缺血改变。这两种情况在临床上并不少见动脉硬化形成除了上述3种学说外,还有平滑肌反应学说、内皮细胞反应过强学说等。

中医学认为本病与饮食失节、脏腑亏虚、经脉瘀阻等有密切关系。本病多因饮食失节,膏粱厚味,损伤脾胃,湿浊内生,痰瘀互结,阻塞经脉;或因气血亏虚,运行无力,脉络瘀阻,气虚血瘀,经脉痹阻,气血不达四末而发为“脉痹”。或因肝肾亏虚,气竭精伤,肾水消灼,筋炼骨枯,而成“脱疽”之症。

病理

动脉硬化闭塞症(ASO)是全身动脉粥样硬化在肢体动脉的局部表现,是动脉硬化病变进一步发展的结果,可分为:①内膜水肿期;②脂纹期或脂斑期;③粥瘤期;④粥瘤溃疡期;⑤粥瘤钙化期;⑥动脉瘤期。

—周围血管病基础与临床