马蹄内翻足

概念：

马蹄足内翻即足内翻呈马蹄状，主要分为先天畸形和后天性内翻两种，先天性畸形更常见。马蹄内翻足的形成主要由于足部肌力不平衡所致，肌肉的不平衡久之形成骨关节畸形，在畸形的基础上负重造成畸形更加严重。

病理病因：

一、先天性马蹄内翻畸形

病因迄今不清，多数学者认为该畸形为胚胎发育早期受内、外因素的影响导致发育异常或肌肉发育不平衡所致，也可能与胎儿足在母体子宫内位置不正有关。总结起来1.遗传因素2.组织异常3.神经肌肉畸形4.胚胎发育异常5.基因突变。有相当一部分马蹄内翻足是由于早产缺氧演变成痉挛型脑瘫所致。

二、后天马蹄内翻多由创伤引起

由于间接或直接暴力引起得足踝部骨折、骨筋膜室综合症、神经损伤病变等引起的足踝部特殊体位。

临时表现：

先天性马蹄内翻足的畸形由三部分组成:①后足内翻、马蹄(跟距骨跖屈所致),乍看似无足跟,故又称为棒形足;②中足因第一跖骨下垂,足内侧凹陷呈高弓畸形,跖腱膜紧如条索;③前足内收旋后。同健侧对比,足小而窄,小腿细,肌萎缩明显,但感觉正常。内踝触摸不清,足背外侧可及凸出的距骨头。扶持患儿站立时,可见足外侧缘着地。年龄稍长,畸形愈加明显,步态跛行。长期负重行走,足背外侧可见增厚的滑囊和胼胝体。单侧畸形，走路跛行；双侧畸形，走路摇摆。X线摄片显示距骨与第一跖骨纵轴和跟骨与第4、5跖骨纵轴不平行而形成夹角；距骨与跟骨纵轴夹角小于30°(正常为30°～35°)。

治疗方法

先天马蹄内翻足的治疗原则是越早越好，出生发现就立即开始，治疗效果理想，一般不会留下残疾，治疗方式分为二种。

一、保守治疗

对于生长后0～6个月患儿的治疗是手法矫正，系列石膏（Ponseti技术），矫正鞋固定。治疗周期长约半年至1年。超过6个月的患儿也可以使用Ponseti方法，但效果没那么理想。

二、手术治疗

1、软组织松解术 包括跟腱松解、胫后肌腱、拇长屈肌、拇短展肌、跖筋膜等等。

2、肌腱转位术 包括胫前肌、胫后肌外移至第三楔骨或骰骨上，这些是根据各自不同的病症决定的。

3、骨性手术 包括跟骰关节楔型截骨术、跟骨外翻截骨术、三关节融合术 ，这也是根据不同临床表现作出不同的方案。

4、Ilizarov外固定调整术 对于青少年以后，严重的马蹄内翻足作缓慢牵伸配合软组织手术，对足部畸形进行三维矫正，效果相当理想，治疗周期3个月至半年。

我经常治疗的是青少年和成人的马蹄内翻足，所推崇的也是只做软组织手术，不截骨或少截骨的Ilizarov外固定调整术 。有几个典型病例可以跟大家分享一下：

病案一：10岁儿童 早产儿 生长后发现 未曾使用Ponseti系列石膏法，只是简单按摩康复，跛行逐渐加重来就诊。

10岁双侧马蹄内翻足 跛行

10岁双侧马蹄内翻足 站立双足跟不着地

10岁双侧马蹄内翻足 不能伸直膝关节

10岁双侧马蹄内翻足 髋关节外展受限

行内收肌松解术后 髋外展受限解除了

行股二头肌长头和半腱肌松解

行跟腱松解 三个1cm创口

行足底跖筋膜松解 创口1cm

Ilizarov外固定调节器 用克氏针固定 没有切口

Ilizarov外固定调节器 用克氏针固定 没有切口

Ilizarov外固定调节器 用克氏针固定 没有切口

病案二：15岁女孩 发现右脚短缩跛行明显3年就诊 ，之前未作诊治。

15岁 单侧马蹄内翻足伴肢体短缩1.5cm

马蹄内翻足术前术后对比

Ilizarov外固定调节器 冠位和轴位照

术后一周 使用助行器练习行走

病案三：31岁女性 左脚跛行二十余年就诊，之前未就作诊治。

左侧马蹄内翻足

胫前肌移位术

使用锚钉把胫前肌固定在骰骨上

Ilizarov外固定调节器 轴位和冠位照

Ilizarov外固定调节器 左右侧位照

经过三个月的带架期，最后取架进行功能康复，大家康复得很好，实现了当初的期望，不再自卑，生活开启了新篇章。

马蹄内翻足并不可怕，有些怀孕中早期就能通过产检彩超发现，如果是单一马蹄内翻足不用坠胎，出生后釆用Ponseti系列石膏法就能矫正，如果是随着发育逐渐加重的青少年或成人釆用Ilizarov技术治疗是行之有效的方法，在临床上已经使用几十年，是十分成熟的手术。Ilizarov技术不仅仅用于马蹄内翻足上，有很多创伤保肢、肢体延长、重建、骨髓炎、糖尿病足、脉管炎等等疾病上用途广泛，化腐朽为神奇。今年正值是Ilizarov诞辰100周年，我们十分怀念他，他是我们这个时代的伟人，创造出一种技术 ，发展为思想体系 ，最后成为一种哲学，我们十分感谢他，继续把Ilizarov技术发扬光大！

Ilizarov诞辰百年 我们欢聚一堂

&北京大学深圳医院 骨关节科 黄伟副主任医师 每周五全天出诊