中国下咽癌放射治疗勾画指南2021版

（本文内容来自中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会2021年学术年会笔记）

◆概述

★下咽癌是头颈肿瘤中预后较差的肿瘤之，50%的病人在诊断后第一年内发生复发转移，以远处转移为主，五年累计生存率约为30-35%。

★下咽癌病理类型有鳞癌、腺癌、基底细胞癌、小细胞癌、非小细胞癌等，其中95%以上为鳞癌。下咽癌最常发生于梨状窝，约占60%-70%，其次为咽后壁区，25%-35%及环后区，5%。

★下咽癌患者常合并多原发癌，且已合并食管癌最常见，下咽癌合并食管癌的发生率约为8%-28.3%。同时性下咽癌与食管多原发癌的发生率14.3%-37.5%，下咽癌治疗后，异时性食管多原发癌发生率为6.9%-17.6%。

★推荐基于多学科团队（MDT）的综合治疗原则，合理地应用现有的治疗手段，最大限度地提高生存率，降低不良反应，改善生命质量

◆治疗原则

★T1-2N0M0：

手术和放疗都可获得相似的疗效和功能保留。T1N0者术后不需要放疗，T2N0术后有高危因素的需要术后放疗或者化疗。

高危因素包括：切缘阳性、低分化癌等。

★T2-3N0-3或T1N+或T4aN0-3：

①诱导化疗2-3周期，评价疗效后决定治疗策略

※CR：根治性放疗（1类证据）

或全身治疗+放疗（2B类证据）

※PR：全身治疗+放疗（2B类证据）

或手术，手术后根据不良因素决定后续治疗

如有淋巴结包膜外侵犯和/或切缘阳性进行全身治疗+放疗（1类证据）。

其他不良因素放疗或全身治疗+放疗。

※小于PR：可选择手术。术后根据不良因素决定后续治疗

如有淋巴结包膜外侵犯和/或切缘阳性进行全身治疗加放疗（1类证据）。

如果是其他不良特征，选择放疗或者考虑全身治疗+放疗。

②手术：部分或全喉咽切除术+颈清扫术+甲状腺切除术及气管前和同侧气管旁淋巴结清扫。根据术后病理判断有无不良特征，选择术后辅助治疗

③同步，全身治疗+放疗。

★T4bN0-3或不适合手术：

①全身治疗加放疗

②诱导化疗序贯放疗或放疗+全身治疗（3类证据）

③单纯放疗或单药治疗或支持治疗

◆手术适应症

★适用于早期下咽癌（T1-2 N0M0）

★甲状腺、环状软骨或舌骨受侵的T4a，咽喉功能丧失的局部晚期患者，首选手术。

包绕颈总动脉，侵犯椎前肌及椎体，侵犯纵隔大动脉，难以完整切除，根治性放疗后复发及切缘难以把握者慎重手术

★放疗效果不佳，手术作为挽救性治疗手段

★器官保留手术禁忌症：肿瘤侵犯声门、软骨受累、声带麻痹，环后区受侵、梨状窝深部及喉外侵犯。

◆放疗适应症

★T1-2N0病变，尤其是肿物呈外生性生长者

★对于可以手术的T3- 4N0-1的患者做计划性的术前放疗

★对>3cm的淋巴结，质硬且固定或者侵犯皮肤，应以术前放疗联合手术治疗为主

★T4原发灶、切缘较近，软骨或骨破坏、>1个颈部淋巴结转移或包膜外受侵，行术后放疗

★不能手术切除者或者拒绝手术治疗的患者可行放疗

★术后复发的患者可行放疗

★病理类型为低分化癌或者未分化癌，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术挽救。

◆放射治疗相对禁忌症

★局部肿瘤严重水肿、坏死和感染

★邻近气管、软组织或者软骨广泛受侵

★颈部淋巴结大而固定、液化明显或有破溃者

★有明显的呼吸道梗阻症状者

◆靶区勾画建议

靶区/定义和描述

★GTV

影像或者体格检查所见大体肿瘤

★GTVnd

①最大短径：咽后淋巴结>5mm，或颈部淋巴结>10mm（颈内静脉二腹肌下淋巴结>11mm）

②3个及3个以上连续、融合的淋巴结，单个淋巴结短径至少大于8mm

③任何大小中心坏死或边缘强化的淋巴结

④任何大小结外浸润的淋巴结：淋巴结周边脂肪间隙不清；淋巴结相互融合；淋巴结边缘不规则强化

★PTV

原发肿瘤外扩3-8mm，下咽靶区移动度大，不推荐过小PTV外扩标准

转移淋巴结外扩3-5mm

◆原发病灶靶区

CTV1=GTV+5mm

CTV2=GTV+10mm

★T1期

CTV1在GTVnx均匀外扩5 mm

CTV2 = GTVnx 均匀外扩10 mm。根据 GTVnx的位置，CTV2 包括

咽旁间隙的后部 (梨状窝前角和内侧壁肿瘤)

杓状软骨间区和杓状软骨 (环后区肿瘤)

咽后壁 (咽后壁肿瘤)

下咽侧壁 (梨状窝侧壁肿瘤)

若GTVnx不靠近食管交界处，CTV2不需延伸到食管

CTV2 不包括甲状软骨、环状软骨或舌骨，且不包括咽以外的结构，如咽后间隙

对于小的和/或浅表的 T1 下咽癌, 是否勾画CTV2由医师自行决定。CTV1按照上述的CTV2的描述进行勾画，但需至少外扩 5 mm。

★T2期

CTV1在GTVnx均匀外扩5 mm

CTV2 = GTVnx 均匀外扩10 mm。由于下咽癌具有广泛的粘膜下浸润的特点，因此上下界可以考虑外扩15mm毫米。

外界：CTV2包括声门旁间隙的后部以及与GTVn x相关的部分甲状软骨,但不超出软骨。

内界：CTV2包括同侧杓状软骨和部分环状软骨但不延伸到喉部。

后界：CTV2包括部分咽缩肌但不需要包括椎前筋膜所覆盖的颈长肌或头长肌。

前界：CTV2可包括部分会厌前间隙。

下界：根据GTVn x的位置，CTV2可延伸到颈段食管。

上界：CTV2可以延伸到口咽部。

★T3期

CTV1在GTVnx均匀外扩5 mm

CTV2 = GTVnx 均匀外扩10 mm。由于下咽癌具有广泛的粘膜下浸润的特点，因此上下界可以考虑外扩15mm毫米。

外界：CTV2包括声门旁间隙的后部，与GTVnx相关的部分甲状软骨（但除非侵犯甲状软骨，否则不需延伸到软骨之外，另外不需要勾画至颈带状肌肉之外）以及与GTVnx相关的部分靠近颅骨的甲状舌骨肌。

内界：CTV2包括同侧杓状软骨、同侧半喉和部分环状软骨。

后界：CTV2包括部分咽缩肌但不需要包括椎前筋膜所覆盖的颈长肌或头长肌。

前界：CTV2可包括部分会厌前间隙。

下界：根据GTVn x的位置，CTV2可延伸到颈段食管。

上界：CTV2可以延伸到口咽部。

★T4期

CTV1在GTVnx均匀外扩5 mm

CTV2 = GTVnx 均匀外扩10 mm。由于下咽癌具有广泛的粘膜下浸润的特点，因此上下界可以考虑外扩15mm毫米。

与T3肿瘤相比，CTV2需包括喉部的带状肌（胸骨-甲状腺或甲状腺-舌骨肌），可勾画至带状肌外的皮下组织和同侧甲状腺。对于肿瘤浸润椎前间隙（即T4b），CTV2可通过椎前筋膜延伸至颈长肌或头长肌，并包括部分锥体。

下界：CTV2须包括颈段食管。

◆颈部淋巴引流区靶区

★CT Vl n1

※包括GTVnd和至少3mm的边界。

※N1-2b包括同侧淋巴引流区II-V及咽后，N2c-3包括双侧淋巴引流区II-V及咽后。

※咽后淋巴结需包括颅底颈动脉管，II区上界包括茎突后间隙。

※若为环后区和咽后壁肿瘤临近中线，需包括双侧淋巴结。

※下部下咽及食管上段受侵包括环后区及上纵隔气管旁淋巴结。

★CT Vl n2

N1-2b包括对侧淋巴引流区II-IV区，咽后淋巴结（上界至C1即可）。

◆术后靶区

★CTV1

包括手术术腔

N0-2b同侧淋巴引流区II-V区

N2c-3双侧淋巴引流区II-V区

切缘阳性、淋巴结包膜外侵：同侧淋巴引流区II-V区

★CTV2

N0-2b对侧淋巴引流区II-IV区

★PTV外扩3-5mm