宫颈鳞状上皮病变【1】

第一期；早期浸润性宫颈鳞状细胞癌及病例展示——

宫颈肿瘤是危及女性健康和生命的高发病和常见病，目前通过常规的宫颈细胞学普查做疾病的筛查，进而疑似病例，行宫颈活检，确定是否罹患宫颈肿瘤。如果是非浸润性肿瘤或者疑似浸润性肿瘤，按照诊疗指南进一步做宫颈锥切术，进行全面的评估。而在宫颈鳞状上皮高度病变的疾病序列里（既往称高级别CIN，包括CIN2和CIN3），早期浸润性鳞状细胞癌的诊断，是目前病理诊断中的难点和学术分歧所在。当然宫颈鳞状上皮低度和高度病变的诊断，是更加常见的难点和学术分歧点，将在后续的心得文章中阐述。

我们知道鳞状上皮高度病变，是HPV病毒整合到基底细胞的细胞核，导致了细胞核的遗传物质发生了变异，而产生了单克隆性的肿瘤性的增生。而鳞状上皮高度病变中，形态上，出现那些形态特征，就高度提示它出现了浸润呢？我依据我有限的经验总结如下，如偶遇同道，不当及不足之处，敬请批评指正。宫颈鳞状上皮高度病变中一般出现以下形态学特征需要警惕早期浸润——

1）结构上，出现和固有上皮相连的垂直的突兀的细胞巢，这种情况最典型的就是倒泪滴结构，见病例展示（一）；还有，细胞巢呈多层出牙状；另外或者这些细胞巢大，不规则，或者位置很深等。

2）细胞学上，出现早期浸润的区域，细胞学上，和非浸润区域比较，一般肿瘤细胞排列更加无序，核浆比会下降，虽然不常见如弥漫浸润性癌那样易见反常角化，但是肿瘤细胞胞浆也会略有增加。我常常和我的学生们打个比喻，原位癌，就像多子多福的大家庭，兄弟姐妹挤在一起，还没有分家过日子的状态，而浸润性癌，就是分家过日子，各自有各自的领地和生活来源（冲破了上皮基底膜的束缚更容易从间质、血管获取营养），就生长的更快，胞浆更丰富，核浆比反而下降了。所以一个恶性肿瘤细胞，不同的阶段，就有不同的形态，就具备不一样的形态和功能，我们病理医生，每天就把一个个细胞放在心里和思维的前端，反复琢磨，它的膜，它的浆，它的核，就如同书法家眼睛里的字一样。可见于病例（三）高倍图片。

3）就是仔细甄别细胞巢周围，是否有轻微的肿瘤性浸润引起的间质反应。一般来说肿瘤性间质反应，包括长梭形致密的纤维母细胞增生和炎症细胞增多浸润。在浸润早期往往不明显，但也不容忽视。可以见于病例（二）和（四）。

病例（一）女性，45岁，原单位诊断宫颈鳞状高度病变，为锥切术病理标本。

我们诊断：早期浸润性鳞状细胞癌，最大浸润深度＜0.05cm。

病例（二）女性，43岁，外院诊断宫颈鳞状上皮高度病变，为宫颈锥切术标本。

我们诊断：早期浸润性鳞状细胞癌，最大浸润深度＜0.1cm。

（三）女性，35岁，外院诊断宫颈鳞状上皮高度病变，为宫颈锥切术标本。

我们诊断：早期浸润性鳞状细胞癌，最大浸润深度＜0.3cm。

（四）女性，53岁，外院诊断宫颈鳞状上皮高度病变，为宫颈锥切术标本。

我们诊断：鳞状细胞癌，非角化型，中分化。局部最大浸润深度大于0.5cm，外口切缘及基底切缘阳性。其实这是一个原单位低诊断的一个病例。这是一个参考2018FIGO宫颈分期 至少是IB1期的宫颈癌，外口切缘及基底切缘阳性 ，还需要结合临床及手术大病理综合考虑。最终手术下来，大病理显示癌局部累及阴道壁，属于IIA期宫颈癌。

讨论：所以要精准做好早期浸润性鳞状细胞癌的诊断，需要病理医生对宫颈高度病变的发生机制，形态学特征都要非常熟悉，而且，需要有大量的诊断经验作为积累，否则非常容易漏诊和低诊断疾病。基于这一点，老百姓、患者及其家属，迷信病理诊断的大佬或者某一个领域的大卡们，是特别有道理的，毕竟姜是老的辣，老专家见识广经验丰富名气大。但是，为此，广大老百姓把他们神化，那也一定是过了，如果全国乃至全球的疑难病诊断都集中到一二个人身上，首先是老教授吃不消，我们也要关心他们的健康；其次老百姓不一定获益，先是老教授不容易约见不说，等待就会错过最佳诊疗的时机，另外老教授在工作超负荷下完成的诊断，老百姓也不一定每一次都获益。

所以，我作为入道病理20年的病理工作者，小医生，旗帜鲜明的说，只有秉持“实践是检验真理的唯一标准”，才是医学工作者最应该具有的理念和信念，实践出真知，实践有真相。任何医生的诊断都不是绝对的，都不能代表最终的疾病真相，老教授也不是神，他们的诊断也不等同于疾病真相，我们要尊重事物发展之规律，后续患者的诊疗和疾病的转归，才是疾病真相的真实体现。年轻医生，理论扎实，工作严谨，心、脑、力均处在最佳的“医生”状态，一定是最值得信赖的时期。所以，作为年轻医生来说，知己不足，扬长避短，才是做好工作的正道。打个比方，对于老百姓而然，生了肿瘤，需要手术，可能会请7080高龄的某学术泰斗手术，但对于我们医生行内的见识来说，如果我自己生了肿瘤需要手术，我信赖的手术医生绝对不会超过60岁，开一个不恰当的比方。

上述四个病例，都是来自不同的知名大医院的病理诊断。所以坚持仔细的形态学特征分析，在既往的诊断病例中积累形态学经验，在当下病例的后续诊疗中，印证之前诊断，不断的提高自己组织形态学经验值，去做好每一个患者的病理诊断。

备注：本文旨在科普宫颈鳞状上皮病变的早癌诊断，达到医患协力，互信共治；另外希望学术风气，更加开放和包容，可以百家争鸣，达到百花齐放，多元多向发展，惠民利民。