前列腺癌治疗后尿失禁的非手术干预

尿失禁在男性人群中的发生率很低。在没有器质性疾病的情况下，男性自发出现的尿失禁被称为排尿后滴沥。其表现为完成排尿后，由于有残余的尿液聚集在尿道球部，尿道口会接着排出几滴尿液。排尿后滴沥与年龄增加相关，原因可能是老年人容易出现球海绵体肌肉萎缩，导致尿液残留。出现排尿后滴沥后，可以通过挤压尿道来缓解症状。除了这种情况，现实中尿失禁在男性中并不常见。在日常生活中，关于尿失禁产品的推送往往只是针对女性人群，这也导致男性人群对尿失禁的了解很少。

男性尿控依赖于膀胱和膀胱出口之间的复杂的功能联系，还依赖于完整的膀胱颈结构（即内括约肌），它是环绕在膀胱出口的一圈肌肉，负责在性活动期间控制精液排出。此外，环绕尿道并一直延伸到前列腺尿道部的外括约肌同样发挥更加重要的尿控功能。前列腺癌“开放”手术后，膀胱颈和部分括约肌功能可能会丧失，因此术后的尿控取决于外括约肌。如果外括约肌不够强韧，病人就会出现漏尿。轻者仅有少量漏尿，有时仅仅为少量滴尿，而重者则出现完全性的尿失禁。典型的症状是活动后尿失禁，如锻炼、弯腰、从椅子上起来等。出现尿失禁往往会给男性患者带来非常大的痛苦。

接受不同治疗方式的患者中，尿失禁发生率有显著差异。在根治性前列腺切除术后，由于膀胱颈部受损，部分外括约肌也可能受损或被切除，发生尿失禁的风险将大幅提高。有研究表明，接受根治性前列腺切除术后发生尿失禁的概率可达33.6%。而放疗后阻塞性和刺激性症状（膀胱过度活动）更常见(20.5%)。采用近距离放疗有助于降低尿失禁的发生率(4.9%)。放疗可以使局部发生膀胱过度活动的风险增加到70%。

对于前列腺癌治疗后的尿失禁，目前有多种治疗方式，但尚缺乏证据来证明哪一种方式对于尿失禁的治疗最有效。首选的最简单的方法是通过频率-尿量表评估患者的排尿习惯，通过调整排尿习惯有助于改善症状。假如患者没有流出道梗阻，则应推荐其进行盆底功能测评和康复理疗。

术前进行骨盆康复理疗有助于患者更快地恢复尿控。术前谈话时向患者讲解男性泌尿系统的解剖和生理功能，同时指导其进行正确的盆底收缩锻炼，并告知其进行这项锻炼的目的。术前鼓励患者积极改变生活习惯，术后去除导管后即可早期进行盆底收缩锻炼。

我们先来认识下盆底肌。盆底肌是横跨骨盆下开口、由慢肌纤维和快肌纤维组成的横纹肌，慢肌纤维与快肌纤维的比例约为2：1。慢肌纤维负责维持盆底的张力，其功能可以通过耐力训练得到改善。在咳嗽、打喷嚏，或其他可以导致腹内压突然升高的情况下，快肌纤维被迅速调动来为盆底提供更强的支撑力。经常反复进行盆底收缩有助于锻炼和加强盆底肌肉的功能。也有人认为，在承受压力的情况下，正常人的盆底肌肉复合体会反射性收缩，以维持尿控。手术中术者会尽量保留肌肉的神经支配，但通常很难做到完美的避免神经损伤。如果手术中对盆底肌肉的神经支配做到较好的保留，那么理论上，通过让患者在腹内压增加前有意识地“预收缩”盆底肌肉，可以重新训练盆底肌的反射，在此基础上联合功能性的锻炼就更加有助于恢复尿控。“预收缩”被认为是改善前列腺治疗后尿失禁的“诀窍”，通过有意识地进行盆底收缩运动，减少或防止漏尿，并且通过反复练习，可以促进盆底肌在突发压力增加时的反射性收缩。

患者仰卧位，双脚分开与臀部同宽，双腿张开。对会阴、生殖器和肛门进行初步观察。观察是否有膀胱或肛门失禁的尿液或粪便污渍，以及既往的手术疤痕或肛门周围的粪便痕迹。然后在没有指导的前提下让患者尝试进行盆底收缩，观察睾丸/阴囊的抬高动作和阴茎根部向腹壁方向的收缩动作，此时，如果肛门括约肌周围能够收紧，则表明患者能够主动收缩、保持和放松肌肉。还需要评估患者咳嗽时盆底肌肉是否会出现不自主收缩，并观察这种刺激试验是否会导致尿液渗漏。如果出现尿液漏出，则让患者在收缩盆底肌的同时再次咳嗽，并观察收缩盆底肌肉是否能有效防止尿液渗漏。可以通过肢体动作来帮助患者进行盆底收缩，比如“想象你排尿时突然停止排尿，抬起并收紧会阴前部，同时想象你正试图阻止放屁一样抬起并收紧会阴后部”。

建议患者先从平躺位开始练习，随着对动作的熟悉，可以进一步尝试以不同的姿势（如坐位、站位，甚至活动时）进行锻炼。患者也可以根据本人的体检结果选择个性化的锻炼方案。对于盆底锻炼最适宜的频率和运动量，是否应该进行极量或亚极量的收缩以改善和保持尿控，尚无共识。但通过完成极量和次极量、长时保持和短时维持的盆底收缩训练可以使两种类型的盆底肌肉纤维都得到锻炼。

在长时保持训练时，嘱咐患者呼气时收缩盆底肌肉，并维持收缩同时继续呼吸，目标是维持盆底肌肉收缩达10-12秒。初始锻炼时，患者可能会在盆底肌出现疲劳只能维持几秒钟，但需要相信这是正常现象。这时应该记录盆底肌出现疲劳的时间，并在短暂休息约5秒后，重复收缩，最多10次，直到其不能再维持先前的收缩强度和时间。这个保持时间和重复次数即可以作为最初的盆底肌力指标，用作以后的参照。例如，患者能够维持6秒的收缩时间，重复4次。那么在家里，就鼓励患者进行4次6秒的收缩，每完成一组锻炼后休息相同或双倍的时间。需要避免因休息时间太短造成肌肉过度紧张和疲劳，这样反而不利于盆底肌功能的恢复。此外，在锻炼后完全放松盆底肌也非常重要，这样可以避免盆底肌复合体出现疼痛不适。随着患者肌力和功能的改善，可以进一步增加收缩保持时间，并减少休息时间，从而让盆底肌的锻炼符合特定性和超负荷的运动原则。

在短时维持训练时，患者在腹内压突然升高的情况下，控制盆底肌进行快速、协调，和短时收缩的能力。在每组练习中，进行最多10-12次最大收缩运动，每次收缩1秒钟，中间休息2秒钟。

对于尿失禁患者一天中应该完成多少组盆底收缩锻炼，目前还没有一致意见。但可以设定一个能够实现的目标，理想的目标是每24小时至少间隔进行3组练习。练习应该在一天中分开进行，长时保持和重复的次数应增加到10-12次，同时可以尝试在不同姿势和活动状态下进行盆底锻炼。盆底锻炼的动作要强调的是质量而非数量，患者可以通过在手机APP设置提醒或在家里粘贴便签来提醒自己坚持锻炼。

每1、3、6个月通过尿垫试验、频率-尿量表和患者症状评分对治疗方案进行重复评估。当患者反馈病情稳定或渗漏程度不再对其生活质量和身体健康产生负面影响时，治疗就可以结束了。但是，如果术后一年尿失禁的情况仍未得到改善或解决，建议患者接受全面的泌尿科评估和治疗。如果必要，患者也应做好准备接受药物或手术治疗。

（参考文献：Sanchia S. Goonewardene等著Salvage Therapy for Prostate Cancer）