克罗恩病伴肠内瘘的治疗（病例分享）

病史介绍：

患者男，18岁，因“反复腹痛腹泻一年余”入院；患者一年余前（2019.9）突发右下腹疼痛，无腹泻黑便等不适，至美国Akron儿童医院就诊，查腹部增强CT提示：末端回肠炎和近端结肠炎，首要考虑克罗恩病。末端回肠明显狭窄，与小肠梗阻相关；阑尾近端继发性炎症可能，胃窦及十二指肠壁增厚。考虑克罗恩病，需等待进一步胃肠镜检查予明确。予以保守对症治疗。

后患者感腹痛较前逐渐加重，伴恶心呕吐，复查腹部CT提示肠壁明显增厚，粘膜强化且回肠末端约7cm长度病灶狭窄。空回肠弥漫性扩张环，达到回肠末端狭窄水平，同时可见肠内气液平。结合患者胃肠镜情况，考虑克罗恩病。遂予强的松30mg+英夫利昔单600mg治疗，患者感腹痛症状较前缓解，无发热畏寒，无腹泻黑便，定期随诊检测。

2020.5.22复查腹部MR提示：回肠末端、回肠远端、盲肠和升结肠末端活动性炎症表现；末端回肠狭窄伴回肠扩张，直径达5cm；阑尾继发性炎症改变；回肠末端壁内窦道或瘘管不能排除。考虑疾病活动期，类克剂量不足，拟手术可能，患者考虑后回国进一评估及治疗。

个人史及既往史：吸烟史 7支/天*2年。

查体：身高180cm 体重 69.1kg BMI 21.3；腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

CBC：白细胞计数7.2x10^9/L；血红蛋白132g/L；血小板计数360 x10^9/L； 生化：总蛋白 73.4 g/L；白蛋白38.8 g/L；超敏C反应蛋白30.3mg/L 血沉：17mm/hr；粪便钙卫蛋白57.7 ug/g。

小肠仿真内镜：回盲部、末端回肠壁明显增厚强化累及阑尾起始端，局部与邻近小肠分界欠清，肠间瘘不除外，伴周围渗出、淋巴结饱满，克罗恩病可符

肠镜：回盲瓣呈唇样型，瓣口可见一浅小溃疡，回盲部及升结肠起始部黏膜多发息肉及疤痕，回盲瓣口狭窄进一步进镜困难。回盲部及升结肠病变伴狭窄。

病理：（回盲部）大肠粘膜，慢性炎，伴淋巴组织增生

诊断：

克罗恩病（A2L3B3）

综合病情及结果分析: 患克罗恩病诊断明确，肠镜及小肠CTE提示回肠末端、回盲部及升结肠病变伴狭窄、肠间瘘可能，考虑：1）手术治疗；2）继续类克治疗或更改生物制剂，密切随访观察。

患者及家属商议后选择暂不手术，予类克维持。

2020-7-6第1次类克400mg治疗

2020-8-19第2次类克400mg治疗

2020-9-30第3次类克400mg治疗

患者第3次类克注射后，间断出现腹痛，轻微疼痛，无腹泻；CDAI：220; CBC:白细胞计数8.1x10^9/L；血红蛋白115 g/L；血小板计数433x10^9/L；生化:总蛋白69.4g/L；白蛋白31.9g/L；超敏C反应蛋白75.2mg/L；血沉: 47mm/hr

复查CT：回盲部、末端回肠壁明显增厚强化累及阑尾起始端，较前片2020-06-24相比，局部肠壁增厚程度减轻，小肠内瘘及局部粘连加重。

2020.11.18手术：腹腔镜辅助回盲部切除+部分小肠切除+肠肠瘘口切除+盆腔粘连松解术

术中见距回盲部190/210cm两处小肠（受累处）与回盲部形成内瘘，予以分离，受累肠段（190-210cm）予以切除，回盲部予以切除，系膜脂肪轻度增厚。无残余病灶，剩余小肠540cm。

患者术后早期进食，恢复可，术后第6天出院。2周后选择阿达木单抗预防复发。目前疾病控制可，疾病处于缓解期。

点评：

CD合并胃肠道内瘘的发生率约20-40%，通常是由于透壁性炎症发展而来，内瘘一侧是病变肠管，另一侧则多为正常脏器（肠管、膀胱等）。患者可以没有症状，也可以出现腹痛、腹泻、局部感染、营养不良等症状。目前CTE和MRE对内瘘诊断的符合率都比较高，部分内瘘可合并肠狭窄。

从治疗上来说，内科药物治疗比如抗TNF抗体对肠内瘘的有效率文献报道在30% - 70%之间，但超过半数的患者长期随访中会出现内瘘的复发。所有多数有症状的内瘘需要外科手术处理。

一般来说，对于回肠乙状结肠内瘘，乙状结肠多为受累脏器，分离后可予以缝合修补瘘口；仅在乙状结肠系膜侧较大瘘口，或者合并狭窄时需要切除部分乙状结肠后吻合。对于肠肠内瘘，如为回盲部附近肠管内瘘，可一并切除，如相距较远的肠肠内瘘，可分别切除吻合或切除一侧病变肠管、修补另一侧受累肠管。对于肠膀胱瘘，多数情况下只需要切除病变肠管，膀胱修补+尿管引流1周或单纯尿管引流1周。

值得注意的是，肠内瘘的CD患者经常合并腹腔脓肿、营养不良，需要做好患者的术前优化工作，比如脓肿穿刺引流及营养状态的改善。术前仔细阅片了解肠管之间的解剖关系，对于肠十二指肠瘘、回肠乙状结肠瘘可以增加内镜检查，明确受累脏器是否同时存在CD病变。术中探查整个肠管，注意保护有功能小肠，对于合并小肠狭窄者可灵活应用狭窄成型或切除术。对复杂的内瘘（合并腹腔脓肿、多发瘘、合并营养不良等）且无法完成术前优化者，建议分期手术，术中先行造口转流。术后及时记录手术涉及的肠管、残余病灶和剩余肠管长度。多数内瘘病人属于术后复发的高危患者，建议采用药物预防疾病复发。