海绵窦血管瘤：小、中、大型都可首选伽玛刀治疗

前言

海绵窦血管瘤是一种罕见的血管肿瘤。直接显微手术通常导致大出血和肿瘤切除不全。近30年的治疗经验的总结和改进，使用较低的剂量即可达到接近全部海绵窦血管瘤肿瘤得到长期控制、并发症极少、原有症状得到减轻，伽玛刀治疗已经作为中小型海绵窦血管瘤首选治疗方式。针对大型海绵窦血管瘤，采取分期或者低分割分次伽玛刀治疗，也被认为首选的治疗方式，可获得长期缩小肿瘤、减轻症状、并发症极少。

文章报道总结

海绵窦血管瘤直接显微手术通常导致大出血和肿瘤切除不全。有关海绵窦肿瘤伽玛刀治疗的报道较多。

一个国内伽玛刀发展非常早期阶段的伽玛刀治疗的53 例海绵窦血管瘤（1994年至1995年）长期随访结果提示：早期伽玛刀治疗剂量偏大，并发症发生率高。该研究中，57例海绵状血管瘤患者接受GKS治疗。病灶的平均边缘剂量为20.3 Gy（范围14.5-25.2 Gy），处方等剂量为50-80%。平均随访4.2年。4名患者失去了随访。在28名主诉为癫痫发作的患者中，有18名患者的癫痫发作频率有所下降。23例出血患者中有5例在GKS术后4至39个月再次出血。17例位于额叶或顶叶的血管瘤患者有神经功能障碍，其中5例严重。两名患者在GKS术后接受了血管瘤切除术。有三个经历严重的视觉问题。随访影像显示19例患者病灶缩小。该研究认为：较高的边缘剂量（＞16Gy）可能与GKS术后再出血发生率的降低有关，GKS后高剂量和严重的脑水肿可能至少暂时降低癫痫发作的频率和强度。伽玛刀放射外科可能在选择适当剂量的病例中起到防止出血和降低癫痫发作率的作用。（Zhang N, Pan L, Wang BJ, Wang EM, Dai JZ, Cai PW. Gamma knife radiosurgery for cavernous hemangiomas. J Neurosurg. 2000 Dec;93 Suppl 3:74-7. doi: 10.3171/jns.2000.93.supplement.）

随着经验的摸索，使用较低的剂量即可达到接近全部海绵窦血管瘤肿瘤得到长期控制、并发症极少、原有症状都得到减轻，伽玛刀治疗作为海绵窦血管瘤首选的治疗方式。

一项来自国内大治疗容量伽玛刀中心的回顾性分析伽玛刀治疗175例海绵窦肿瘤的经验早期（1994年12月至2000年底）报道，伽玛刀治疗具有肿瘤控制率高、并发症少等优点，可成为海绵窦良性或残留小肿瘤的主要治疗方法，作为海绵窦转移瘤综合治疗的一部分，它也是非常有用的。该研究中采用Leksell伽玛刀（GK）治疗海绵窦病变。其中90名患者（51.4%）曾接受过开放性手术。144例（82.3%）患者随访1~84个月（中位32.5个月）；肿瘤总控制率为94%。3例因肿瘤扩大，在放射外科手术后进行了手术。海绵窦转移瘤对放疗高度敏感。GK术后2-3个月，这些病变在MRI上明显缩小。中位生存时间为12.2个月，患者死于非海绵窦病变。（Liu AL, Wang C, Sun S, Wang M, Liu P. Gamma knife radiosurgery for tumors involving the cavernous sinus. Stereotact Funct Neurosurg. 2005;83(1):45-51. doi: 10.1159/000085544.）

另外一项回顾性研究也支持伽玛刀作为海绵窦血管瘤有效和安全的治疗方式。本回顾性研究分析伽玛刀放射外科（GKS）治疗7例海绵窦血管瘤患者（2011年8月至2014年4月）的疗效。在5例患者中，伽玛刀放射外科是唯一的治疗选择，而在1例患者中进行了部分切除，1例患者进行了活检，伽玛刀放射外科时肿瘤的平均体积为12.5±10.2 cm3（范围为5.3-33.2 cm3），外周剂量的中位数为14.0 Gy（范围为10.0-15.0 Gy）。平均随访时间为20个月（6-40个月），在最后一次随访中，所有患者的病变体积都有所减少，在伽玛刀放射外科之前观察到的所有颅神经病变都有所改善，在随访期间，没有辐射引起的神经病变或并发症。（Xu Q, Shen J, Feng Y, Zhan R. Gamma Knife radiosurgery for the treatment of cavernous sinus hemangiomas. Oncol Lett. 2016 Feb;11(2):1545-1548. doi: 10.3892/ol.2015.4053.）

另外一个关于伽玛刀治疗7例海绵窦血管瘤（1993年至2008年间）后长期随访的回顾性分析提示了伽玛刀治疗海绵窦血管瘤的长期有效性和安全性。伽玛刀治疗后6个月，磁共振成像显示肿瘤体积平均减少72%（范围56%-83%）。1年后，肿瘤体积比伽玛刀治疗前减少80%（范围69%-90%）。三名患者的随访时间超过5年，显示肿瘤体积进一步缩小至原大小的90%。肿瘤体积平均缩小82%。相比之下，伽玛刀治疗后84例海绵窦脑膜瘤的肿瘤体积缩小仅为29%（Mann-Whitney U检验P＜0.001）。治疗前，6例患者有不同程度的眼肌麻痹。伽玛刀治疗后，5例在6个月内明显好转。两名视力低下的患者在放射外科手术后视力有所改善。(Chou CW, Wu HM, Huang CI, Chung WY, Guo WY, Shih YH, Lee LS, Pan DH. Gamma knife surgery for cavernous hemangiomas in the cavernous sinus. Neurosurgery. 2010 Sep;67(3):611-6; discussion 616. doi: 10.1227/01.NEU.0000378026.23116.E6.)

另外一类似小规模研究也支持伽玛刀治疗可被视为海绵窦血管瘤的主要和唯一治疗方法。该研究共有10名海绵窦血管瘤患者接受GKRS治疗，平均边缘剂量为14.2Gy（范围13-16Gy）。中位随访期为42个月（12-85个月）。治疗前，所有患者均主诉头痛和眶后疼痛，6例患者主诉外展神经麻痹所致复视。在治疗的六个月内，所有患者均表示头痛和眶后疼痛有所改善，所有六名患者的外展神经麻痹完全恢复。在第一年的随访中，所有治疗患者的肿瘤体积至少减少74%，平均肿瘤体积减少90.2%。体积小于6cm3的肿瘤在24个月时几乎消失。在这些患者中未发现肿瘤进展、再生长或辐射引起的不良反应。该研究的结论：在治疗海绵窦血管瘤方面具有良好的疗效，显示出良好的肿瘤缩小、症状恢复和低副作用发生率，能够鉴别CSH的特征性放射学特征避免了开放性活检诊断的需要。在适当的情况下，（ Kardes O, Tufan K. Treatment of Cavernous Sinus Hemangiomas with Gamma Knife Radiosurgery as a Primary and Sole Therapy. Turk Neurosurg. 2019;29(6):823-828. doi: 10.5137/1019-5149.JTN.25564-18.1. ）

伽玛刀放射外科已成为替代显微外科的一种治疗选择。

一个一项国际多中心回顾性研究，也证实较低的伽玛刀照射剂量即可长期控制海绵窦血管瘤生长、改善症状和无并发症。该研究，回顾31例海绵窦血管瘤患者的预后数据。11名患者在SRS前进行了首次显微手术，另外20名患者（64.5%）接受伽玛刀作为其海绵窦血管瘤的主要治疗方法。放射外科手术时的中位年龄为47岁，77.4%的患者在SRS前有颅神经功能障碍。患者接受的肿瘤边缘剂量中位数为12.6 Gy（范围12-19 Gy），中等等剂量为55%。31例患者均经影像学检查证实肿瘤消退，伽玛刀治疗后6个月肿瘤体积缩小50%以上。伽玛刀治疗后，没有患者出现肿瘤生长延迟、新的颅神经病变、视觉功能恶化、不良辐射效应或垂体功能减退。24例患者在SRS前出现颅神经病变，其中6例（25%）逐渐好转。6例眼眶症状患者中有4例（66.7%）在最后一次随访时症状缓解。研究的结论：立体定向放射外科治疗可有效减少海绵窦血管瘤的体积，并可在所有患者中位40个月内实现肿瘤的长期控制。（Lee CC, Sheehan JP, Kano H, Akpinar B, Martinez-Alvarez R, Martinez-Moreno N, Guo WY, Lunsford LD, Liu KD. Gamma Knife radiosurgery for hemangioma of the cavernous sinus. J Neurosurg. 2017 May;126(5):1498-1505. doi: 10.3171/2016.4.JNS152097.）

伽玛刀放射外科（GKRS）已被推荐为中小型海绵窦血管瘤的主要治疗方法。巨大海绵窦血管瘤的最佳治疗方法也有初步答案。

一项回顾性研究提示：分期伽玛刀放射外科是治疗巨大海绵窦血管瘤的有效方法。由于不良反应发生率极低，分期伽玛刀放射外科可被视为巨大海绵窦血管瘤的主要治疗方法。在这项研究中，2011年1月1日至2018年12月31日期间在河南省伽玛刀治疗中心接受分期伽玛刀放射外科治疗的22例巨大海绵窦血管瘤患者被纳入本研究。6例患者在伽玛刀放射外科前接受了显微手术，其余16例根据临床症状和MR图像进行诊断。所有入选患者均接受2期伽玛刀放射外科治疗，两次伽玛刀放射外科治疗之间的平均间隔为6.5个月（范围6-12个月）。对于第一次伽玛刀放射外科治疗，中等等剂量线为48%（范围45%-50%），中位边缘剂量为13 Gy（范围11.5-14 Gy），海绵窦血管瘤的中位覆盖率为80%（范围70%-88%）。对于第二次伽玛刀放射外科治疗，中位等剂量线为50%（范围45%-55%），海绵窦血管瘤的中位边缘剂量为10.5 Gy（范围9-12.5 Gy），海绵窦血管瘤的中位覆盖率为88%（范围80%-94%）。所有患者在首次伽玛刀放射外科治疗后每6个月接受一次头部增强MR图像门诊复查和临床体检。平均随访时间为52个月（24-84个月）。分期伽玛刀放射外科后24个月肿瘤控制率为100%，最后一次随访时平均肿瘤缩小率为96.7%（范围90.6%-100%），平均残余海绵窦血管瘤体积为2.1 ml（范围0-8.5 ml）。20例患者在分期伽玛刀放射外科治疗前出现不同程度的中枢神经系统（CNS）损伤症状。治疗后11例（55%）患者症状完全恢复，5例（25%）患者症状改善，4例（20%）患者症状无变化。仅1名患者在接受第一次GKRS治疗后1周出现暂时性头痛加重，1名患者出现暂时性复视加重。分期GKRS后未发现亚急性或慢性并发症。（Yang R, Wang X, Xv Z, Zhao P, Li J, An Q, Huang S. Long-term outcomes of staged Gamma Knife radiosurgery for giant cavernous sinus hemangiomas: a single-center retrospective study. J Neurosurg. 2021 Oct 29:1-7. doi: 10.3171/2021.7.JNS21955.）

针对大型（3-4 cm）和巨大（4 cm以上）海绵窦血管瘤的伽玛刀放射外科（GKRS），可以采纳低分割伽玛刀放射外科治疗，一个案例研究支持这种方法。该研究中，2名巨大海绵窦血管瘤患者（肿瘤体积分别为72.2和99.8 cm3）接受基于框架的低分割伽玛刀放射外科（5 Gy×5#）治疗。治疗采用Leksell Perfexion，原位框架，间隔24小时。肿瘤吞没了视器，交叉无法分离。患者每隔3个月进行一次临床放射学评估。在伽玛刀放射外科治疗后，两名患者在头痛和视力恶化方面均表现出显著的临床改善。1号病例第六神经麻痹完全恢复。在6个月的随访放射学中，两名患者的肿瘤体积均显著减少（分别为85.1%和75.6%）。病例1在随访3个月时出现暂时性脱发，6个月后完全消失。随访9个月，无并发症发生。在短至3个月的时间间隔内，巨大海绵窦血管瘤显示出显著的临床改善。对于这些具有良好安全性的难治性病变，原发性低分割伽玛刀放射外科治疗可能被认为是一种替代的有效方式。（Tripathi M, Singla R, Madan R, Batish A, Ahuja CK, Tewari MK, Mohindra S, Patil NR, Dutta S, Chauhan R. Primary Hypofractionated Gamma Knife Radiosurgery for Giant Cavernous Sinus Hemangiomas. Neurol India. 2021 May-Jun;69(3):724-728. doi: 10.4103/0028-3886.317234. ）

总之, 伽玛刀治疗是小、中、大型窦血管瘤肿瘤的首选治疗方式。

（图：山东大学第二医院 神经外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）