守得云开见月明，静待花开终有时 梅尼埃病和前庭性偏头痛的鉴别诊断——时间是最好的答案

门诊经常会碰到发作性的眩晕、 耳闷 、主观听力下降的患者，经过听力测试发现低频的感音神经性耳聋，根据症状往往考虑梅尼埃病给予激素、扩张血管、营养神经，耳内注射等针对相关治疗疗效不佳或者反复发作，需要门诊多次就医，患者因此造成严重的困扰。

面对这样治疗效果不佳的局面，医生也往往非常困惑。最新的临床观察研究发现，前庭性偏头痛也可能是造成这种症状的原因。

虽然前庭性偏头痛和梅尼埃病各自有明确的诊断标准，但是梅尼埃病和前庭性偏头痛可以有相同的症状。两者都可以出现发作性的眩晕、耳鸣及听力下降的症状。约20%～30%的前庭性偏头痛患者可出现耳蜗症状，听力损害多为轻度且不会进一步加重，还有约20%的患者会双耳受累。也就是说低频的听力下降伴眩晕并不是梅尼埃的独特表现。

? 由于两种疾病可以表现出症状重叠，而且皆为临床诊断（客观性生物标志缺乏）结合排除其他疾病，故梅尼埃病与前庭性偏头痛的鉴别诊断存在一定困难。反复发作的眩晕，梅尼埃病只要两次或以上的发作就可以诊断，而前庭性偏头痛眩晕发作次数至少五次，后者的发作持续时间的跨度也比梅尼埃病要更宽泛。从诊断标准来看，梅尼埃病容易被泛化。

? 那么怎么鉴别呢？

很多的研究探讨两者之间的辅助检查不同来区别，研究发现耳蜗电图、前庭功能检查等特异性并不强，近年来呼声比较高的是内耳钆造影的检查，但是这个检查也没有成为鉴别诊断的金标准，总有一些特殊的病例啪啪打脸，比如高度怀疑梅尼埃病的病例没有发现内耳积水，发现有内耳顶转积水耳鸣眩晕的病例最后诊断是后循环缺血引起的最后发展出现了脑梗。所以现在钆造影的意义在于如果明显积水梅尼埃病可能性大。否则诊断上不能区别。

在这一问题上，赖仁淙教授最早给出了全世界最前沿领先的观点。来自台湾光田医院的赖仁淙教授的长期大量临床病例观察研究发现听力追踪5年以上，听力损害达到3期的持续性听力损害才能确定是肯定的梅尼埃病。而5年以上的病程中前庭性偏头痛的听力不会进行性下降至重度耳聋，多只是轻度的波动性的损害。

因此对于梅尼埃病和前庭性偏头痛初期不能鉴别的患者，按照梅尼埃病治疗效果不好，也许就是一个伪装成梅尼病的前庭性偏头痛，可以按照前庭性偏头痛试验性治疗也许会收到明显的效果。这一点也有2021年最新的文献类似的研究支持。

这项研究发现突发感音神经性聋（SSNHL）的多模式治疗中，激素加抗偏头痛药物治疗，可能会明显改善低频听力阈值。推测SSNHL可能具有类似于偏头痛的潜在血管或神经源性炎症的病理生理机制。

基于这样一项发现，仔细想来，也许以往我们临床医生见山不是山，把很多前庭性偏头痛误诊成为了梅尼埃病。因为单单从发病率来说，前庭性偏头痛远远高于梅尼埃病。这两种疾病的药物治疗方法差异并不太大。但是如果把前庭性偏头痛当做顽固的梅尼埃病给患者去做手术，不单收获不到治疗效果，更给患者带来了身体和心理的创伤。

守得云开见月明，静待花开终有时,梅尼埃病和前庭性偏头痛的鉴别诊断——时间是最好的答案。长期连续动态随访观察听力的变化可以用来鉴别诊断。在疾病初期两者不能够很好的鉴别时，不要急于给出最终的答案，按照梅尼埃病治疗不好，也可以按照前庭性偏头痛试验性治疗，另外也要注意前庭性偏头痛的认知行为治疗。

当然前庭性偏头痛和梅尼埃病共病的情况也要考虑。部分患者的前庭症状发作可能是不同疾病的发作，故可能有些符合前庭性偏头痛、有些符合梅尼埃病，两个疾病同时诊断的情况也可能存在。