儿童鼻窦炎的治疗

儿童鼻窦炎是儿童发育期间最常见的疾病之一。近年来耳鼻喉科门诊儿童鼻窦炎就诊患者明显增加，原因包括：①中国城市化进程人口集聚、生活方式的改变，儿童上呼吸道疾病传染的机率增加：②近年来恶化的空气污染，土壤污染，以及食品添加剂的广泛使用，使得儿童免疫力降低,儿童过敏性疾病，特别是儿童过敏性疾病发病率上升；③抗生素滥用。

根据发病时间的长短儿童鼻窦炎可分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎

急性细菌性鼻窦炎

急性细菌性鼻窦炎继发于上呼吸道病毒感染。病毒上呼吸道感染在儿童患者中约6-8%儿童患者继发性急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎通常继发于上呼吸道病毒感染，上呼吸道病毒感染自然病程：咽痛、发热、咳嗽和流涕等症状应在起病后5~7天明显缓解，约10天多数症状消失。

若上呼吸道感染症状在5~7天后加重或存在10天以上仍无好转迹象，则应考虑合并细菌感染的可能性。我国急性鼻窦炎病原学研究显示：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是急性细菌性鼻-鼻窦炎的主要致病菌。

典型的急性细菌性鼻窦炎，起始于持续8-10天的病毒期，随后病人出现由需氧菌（如肺炎链球菌、嗜血杆菌或者卡他莫拉菌）引起再次感染的风险，如果在治疗后，急性感染没有解决，随后厌氧菌(如普雷沃菌属、梭形杆菌属和消化链菌属）将成为主导的病原体。

在免疫能力低下的、带有鼻胃管的和气管插管的急性细菌性鼻窦炎患者身上，铜绿色假单胞菌是一个潜在的病原体。治疗急性细菌性鼻窦炎的治疗是抗菌疗法，来减少疾病的持续状态、降低对鼻窦粘膜的损害和阻止发展为慢性鼻窦炎。

细菌性鼻窦炎不同阶段的致病菌是有差别的，对抗生素的选择也应不同。β-内酰胺酶稳定的药物。首选阿莫西林加克拉维酸；头孢类首选二及三代头孢；青霉素和头孢类均过敏者可先用大环脂类药物。对于考虑有厌氧菌感染者，可联合使用克拉霉素或甲硝唑等辅助疗法用于补充增加抗生素的疗效。

辅助治疗

·局部鼻用糖皮质激素

·抗组胺药减充血剂（局部或全身）

对已明确合并变态反应者可全身或/和局部使用抗组胺药通过收缩鼻黏膜血管改善鼻塞症状，强调短时间（7天以内）低浓度用药，以低浓度麻黄碱（0.5%)和盐酸羟甲唑林或赛洛唑林为主，禁止使用奈甲唑林

·粘液促排剂和中药：促进稀薄分泌物的产生，恢复纤毛的正常摆动，利于粘液排出。

·鼻腔冲洗（高渗或生理盐水）使用生理盐水或高渗盐水（2%-3%)稀释黏液并改善纤毛活动。

难治性儿童急性鼻窦炎的治疗

进行病原学检测选择敏感的抗生素治疗有利于得到良好的治疗效果。

例如流感嗜血杆菌是一种无动力、无芽孢，兼性厌氧的革兰阴性球杆菌，以人类为唯一寄生对象；该菌一直是引起小儿呼吸道感染的主要致病菌，可引起儿童上呼吸道感染（如鼻-鼻窦炎、中耳炎）和肺炎，亦可引起败血症、脑膜炎等严重感染。

儿童患者中不定型流感嗜血杆菌的耐药率逐渐突显氨苄西林、氯霉素、复方新诺明对儿童患者感染的不定型流感嗜血杆菌耐药高，约为20%~50%·左氟哇诺酮类、头孢菌素类目前呈现低耐药形势，但现耐药比例逐年增加

大环内酯类（阿奇霉素）依旧对儿童不定型流感嗜血杆菌保持良好的抗菌活性，耐药率约为0~2.1%。

儿童慢性鼻-鼻窦炎

鼻窦炎症状持续时间大于12周

儿童慢性鼻-鼻窦炎的临床诊断相对复杂。与其他常见儿童鼻部疾病的症状有重叠，如病毒性上呼吸道感染、腺样体肥大/腺样体炎及变应性鼻炎；并且体检具有困难性。

过敏因素也是儿童鼻窦炎中一个重要的因素，lgE介导的肥大细胞脱颗粒可导致鼻腔粘膜水肿，并且鼻腔内存在嗜酸性粒细胞，这特别是在年龄较大的儿童中表现尤为突出。

最常见的四大症状：咳嗽、流涕、鼻塞及鼻后滴漏所致的慢性咳嗽。腺样体肥大是引起幼儿慢性鼻鼻窦炎重要因素。

治疗

改善鼻腔鼻窦炎引流是治疗鼻窦炎的关键

1.化解分泌物：促进稀薄分泌物的产生，恢复纤毛的正常摆动，利于粘液排出：

2.抗炎抗水肿：拮抗呼吸道炎症及水肿，改善通气：

3.免疫调节：提高机体非特异性防御功能，预防呼吸道感染；

4.抗支气管痉：减少支气管阻塞，改善通气。

儿童鼻窦炎手术治疗

顽固的儿童慢性鼻鼻窦炎保守治疗效果不佳可考虑手术治疗。

腺样体手术：腺样体切除作为治疗难治性儿童鼻窦炎的首选手术方法已经逐步达成共识。腺样体也是某些致病微生物的“存留池”，腺样体表面的细菌生物膜检出率达94.9%。·AAOHNSF共识声明和EPOS指南中推荐腺样体切除术作为CRS患儿的一线手术

鼻内镜手术：

中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018)对儿童鼻窦炎的手术适应征有了详细的列举：

①充分药物治疗（通常为3个月）后效果不佳，症状持续存在；

②多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流障碍；

③急性鼻窦炎引起了颅内、眼周并发症；

④存在严重鼻腔、鼻窦解剖异常；

⑤同时伴有哮喘或高耐药菌群；同时对鼻中隔及中鼻甲的处理有了很好的说明。