腰椎间盘突出保守及康复治疗要点

腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因之一。它是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。腰椎间盘突出症常发生于青、中年，男性多于女性。好发部位为 L4/5 、 L5/S1 ，占 90% 以上。腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变，腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出产生症状。职业、体育运动、遗传与腰椎间盘突出症的发生相关；肥胖、吸烟等是易发因素。腰椎间盘突出症的预后较好，绝大多数经过保守及康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善，但可能复发。致残性腰椎间盘突出少见，仅 10%—20% 的患者需手术治疗。下面从健康教育、药物治疗、物理及针灸疗法、运动疗法、心理治疗等方面讲解一下腰椎间盘突出的保守及康复治疗。

不同姿势下腰椎间盘压力图

（假定直立位时腰椎间盘压力为100）

一、健康教育：

1、卧床休息与适当运动：数十年来，卧床休息被认为是急性腰痛患者的标准治疗。然而，近年来多项随机对照研究均证实，不卧床休息，并不会影响患者疼痛的恢复速度和程度，适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛，防止肌力下降，所以在治疗过程中，患者可在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度的锻炼。卧床休息并不能改善坐骨神经痛患者的疼痛情况和功能状态。对于需要卧床休息以缓解严重症状的患者，应在症状好转后，鼓励其尽早回归适度的正常活动。

较舒适的卧床姿势是仰卧位，在膝关节和头下各放置一个枕头，将肩部抬高。或者侧卧位，位于上方的膝关节屈曲，在两侧膝关节之间放置一个枕头。

正确睡觉姿势

腰痛患者的起床卧床姿势要正确，否则很容易加重损伤，导致疼痛加重，正确起床的步骤如下：第一步：收紧腹部肌群，稳定腰部，使脊柱活动最小化；第二步：保持腹部肌群收紧的同时，屈膝屈髋，将躯干从肩部到臀部共同转向一侧（原木滚动），保持肩膀和臀部在一条线上（患侧在上）；第三步：身体在侧卧位，用贴近床面那一侧的手肘和另一侧的手掌共同发力将身体从床面缓缓撑起，同时将双腿远端(小腿和脚)离开床边，身体坐起至床边，扶着支撑物体缓缓站起，正确卧床步骤相反，动作要领一致。该起床和卧倒方式适用于腰椎间盘突出，腰肌劳损及各种原因所致的腰背痛患者，也适合胸腰椎术后并得到了下床活动医嘱的患者。这个动作的关键在于要保持整个转移的平稳和流畅，目标是让髋关节和肩同时移动避免腰椎额外侧曲或因扭力受压。

正确起床姿势

2、调整活动方式：调整活动方式可减轻椎间盘对神经根的进一步损伤，避免疼痛的加剧。患者应避免进行会增加脊柱应力的高冲击性运动，避免反复旋转和弯腰的运动。如某一特定的活动会引起严重的腰痛，或使疼痛明显加重，则应避免进行该活动，而尝试其他活动方式。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练，其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。

3、回归工作及工作场所的改造：回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬动重物，避免旋转腰部动作，则可以继续工作。办公室工作的白领，如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位，则可以推荐其尽早回归工作，如原有的工作强度患者暂时无法完成，在条件允许的情况下，应建议其选择强度更轻的工作岗位。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造，这对预防疾病的复发是有效的。如需久坐或久站则应经常更换体位，在工作间隙少量多次地起身活动。使用提供适当背部支撑的椅子，经常对办公椅进行调整，避免在同一姿势下久坐。

4、正确的姿势：久坐、腰部长时间呈微屈体位、频繁弯腰的活动均是不利的。不正确的搬动重物方式，频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时，应下蹲，膝关节屈曲，将物体尽量靠近身体，并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉，防止其拉伤。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿。

5、床垫的选择：首选中等硬度的床垫，无需睡硬板床，中等硬度床垫对卧床时疼痛的改善及疼痛相关功能障碍的改善均要优于硬质床垫。随机对照研究比较了具有背部顺应性的床垫（如水床、泡沫床垫）及硬质床垫，结果发现使用前者的疼痛强度更低、睡眠质量更好，而使用后者的患者常难以坚持，中途放弃继续睡硬板床。床垫的硬度可直接影响睡眠质量，与硬质的木板床和软质的海绵床垫相比，中等硬度的弹簧床垫较利于获得良好的睡眠，改善患者疼痛症状。

6、护具的使用：腰部的护具对于腰椎退行性疾病患者的治疗来说具有十分重要的作用。主要通过限制腰椎的屈曲等运动，特别是协助背肌限制一些不必要的前屈动作，以保证损伤的腰椎间盘可以局部充分休息。它使用方便，对腰椎具有良好的制动及保护作用。特别是急性腰椎间盘突出症患者，因局部的急性炎性反应和刺激，可有不同程度的肌肉痉挛，佩戴腰围后，减少了腰的活动，可起到加强保护的作用。合理使用腰围，还可减轻腰背肌肉劳损，在松弛姿势下，减轻腰椎周围韧带负担，在一定程度上缓解和改善腰椎间隙内的压力。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担，从而产生躲避行为及活动限制，阻碍患者参与运动，腰椎护具作为预防手段仅有很小的获益，因此通常不作为常规推荐，而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者，护具的使用仍是有益的。建议患者在持续工作时或一些特殊的会加重脊柱负荷的情况下佩戴使用，并注意需要定时放松。

选择腰围时腰围的规格要与自身腰的长度、周径相适应，其上缘须达肋下缘，下缘至臀裂。腰围后侧不宜过分前凸，以平坦或略向前凸为好，腰围后侧需具有硬质的材料作为支撑，不要使用过窄的腰围，以免腰椎过度前凸，也不要使用过短的腰围，以免腹部过紧。一般可先试戴半小时，以不产生不适感为宜。病情较轻时，可在较长时间站立或坐位时佩戴腰围;在病情较重时，应持续佩戴，但在卧床休息时可取下。症状明显减轻后，要逐步去掉腰围，并逐渐开始腰背肌功能锻炼，避免腰部肌肉长期废用造成肌肉萎缩，加重病情。腰椎术后起床活动时都应该佩戴腰围，以起到保护作用，但休息时应该取下腰围，同时应该在医生指导下辅以腰背肌功能锻炼，以免造成腰肌失用性萎缩，佩戴腰围一般为4～6周，最长不应超过3个月。由于佩戴腰围仅限制了屈曲等方面的活动，而不能减少重力，所以戴上腰围仍要注意避免腰部过度活动，一般以完成日常生活、工作为度。对于手术后、严重腰椎骨折脱位等患者，腰部活动及解除腰围均要按医生指导意见进行。

7、其他：建议患者避免过长时间开车。建议BMI超标患者进行减肥，建议吸烟患者戒烟。

二、药物治疗：

1、口服药物治疗:根据临床经验，短期应用对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用。2007年美国医师协会及《美国疼痛学会联合实践指南》推荐，对乙酰氨基酚及NSAIDs类药物是大多数腰痛患者的一线药物选择。对于没有禁忌证的患者，推荐使用2-4周的NSAIDs类药物，而对于不能耐受或禁用NSAIDs类药物的腰痛患者，对乙酰氨基酚是合理选择。NSAIDs类药物可有效缓解亚急性和慢性腰痛的短期症状，急性腰痛患者在服用1周后整体症状的改善优于安慰剂组，而对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物在缓解腰痛患者疼痛上无显著差异，但NSAIDs组不良事件的发生要高于安慰剂组及对乙酰氨基酚组。

2、硬膜外注射药物：硬膜外注射糖皮质激素（俗称“打封闭针”）的应用已有数十年，主要针对存在神经根症状和体征的患者。硬膜外糖皮质激素注射治疗可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛患者的症状，但不能使手术率下降。鉴于疾病的自然预后较好且有其他治疗选择，不推荐患者在急性期应用，而对于保守治疗6周以上无效，且不准备进行手术治疗或无法耐受手术的患者，可推荐进行注射治疗。注射可为单次或多次，如果最初的注射不能改善患者的症状，则不建议继续进行注射治疗，通常不建议1年内在同一位置进行3次以上的注射治疗。

三、物理及针灸疗法：物理治疗及针灸疗法是腰椎间盘突出的辅助治疗手段，其基本原理都是改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛，改善腰痛。物理疗法主要包括热疗、低中频电疗、超声治疗等。

四、运动疗法：强大的腰背肌可以增加腰背肌的稳定性、平衡性和协调性，可以减慢脊柱退变的速度。普通体育运动无法有效防治腰椎间盘突出，而应选择以提高核心肌力及腰椎稳定性为主的特殊锻炼法。运动治疗应在康复医学专业人员的指导下，基于康复评定结果，按照运动处方正确执行，不正确的运动可能会加重症状，甚至会使病情进一步恶化。不推荐在发病最初的1—2周内进行运动疗法治疗，如症状不再随时间加重，将治疗推迟至症状持续3周时开始，尤其是针对腰部的运动和牵伸不应在发病初期即刻进行。而对于亚急性或慢性病程的患者，如果没有危险信号，应鼓励尽早开始运动治疗。运动疗法既可以预防腰痛的初次发生，也可以防止复发。初次发病病程结束后开始运动治疗方案，对复发的预防效果更好。

五、心理治疗：对于慢性疼痛患者，应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育，必要时可适度应用抗抑郁或抗焦虑药物，改善其心理状况，有助于疼痛的缓解。

六、其他的治疗措施如：牵引、手法复位、推拿按摩等。本人并不常规推荐患者采取以上措施，我们在临床诊疗过程中见证了大量推拿按摩、手法复位、牵引后症状加重的患者，甚至发生严重并发症，目前的治疗理念认为上述方法对腰椎间盘突出所致的腰腿疼有疗效，但因上述技术门槛低，从业人员技术水平差距很大，特别是一些非正规的医疗机构从业人员，对疾病的认识有欠缺，技术掌握及运用不足，容易导致不良预后，即使患者想采用牵引、手法复位、推拿按摩等治疗措施，建议到正规的具有医疗营业资质的医疗机构，切不可盲目，不可病急乱投医。

像爱护眼睛一样爱护您的脊柱脊髓！

山东大学齐鲁医院（青岛）

神经脊柱脊髓专病门诊

门诊时间：每周五上午

黄德章，医学博士，副主任医师，山东省医学会神经外科分会脊柱脊髓专业组委员，山东省医师学会神经脊柱脊髓委员会委员，青岛市医学会神经外科分会委员，青岛市脑血管病防治学会秘书长，专业方向是神经脊柱脊髓。

脊柱退行性疾病：颈椎病、颈椎/腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱、退变性脊柱侧弯、黄韧带骨化、后纵韧带骨化等；

脊柱脊髓外伤：各种脊柱骨折、脊髓损伤；

颅颈交界区畸形：小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞、寰枢椎脱位、颅底凹陷等；

脊柱脊髓肿瘤：颅颈交界区肿瘤、髓内肿瘤、脊膜瘤、神经鞘瘤、脊柱肿瘤（原发性肿瘤和转移瘤）等；

脊髓血管性疾病：脊髓动静脉畸形、髓周动静脉瘘、脊髓动脉瘤等；

脊柱脊髓感染；

其他：脊柱裂伴脊膜膨出、骶管囊肿、脊髓拴系等；