病例分享：一例容易误诊和漏诊的血泡样动脉瘤

病史简介

女性，40岁。

主诉：突发爆炸样头痛13小时，加重3小时。

现病史：入院13小时前患者突发爆炸样头痛，伴恶心呕吐。入院3小时前，患者再次出现爆炸样头痛，伴四肢抽搐，持续30秒，意识丧失约2-3分钟。

既往史、个人史、家族史：无特殊。

查体：意识II级，GCS评分14分，NIHSS 1分，Hunt-Hess II级，改良Fisher评分?II级。双侧瞳孔等大形圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。颈阻（+）。四肢可遵嘱活动，肌力未见明显异常。

入院时头颅CT：蛛网膜下腔出血，主要集中在鞍上池和左侧侧裂池。

头颈CTA（发病当天）：未见动脉瘤。

发病第二天行DSA全脑血管造影，未发现颅内动脉瘤，右侧横窦未显影。考虑颅内静脉窦血栓形成可能，拟进一步完善头颅MRA+MRV明确诊断。

发病第四天复查头颅CT：蛛网膜下腔出血，出血量未见增加。

头颅MRA+MRV：未见明显颅内静脉窦血栓形成。

发病第九天，患者突发语言障碍和肢体活动障碍。查体：意识III级，GCS13分，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，左侧肢体可遵嘱活动。复查头颅CT提示左侧颞叶低密度病灶。

同期头颅CTA可见左侧大脑中动脉显影不佳。考虑迟发性脑血管痉挛所致脑缺血导致患者病情恶化。

同期头颅CTA发现左侧颈内动脉床突上段前壁动脉瘤，高×宽约3.3×2.8mm。

术前诊断：

1、左侧颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤可能；

2、自发性蛛网膜下腔出血；

3、症状性癫痫。

手术预案：经股动脉穿刺全脑血管造影术+左侧颈内动脉床突上段动脉瘤支架辅助介入栓塞术

手术指征：左侧颈内动脉床突上段动脉瘤破裂出血。

手术风险：诊断考虑血泡样动脉瘤可能性大，术中动脉瘤破裂风险极大，患者术中术后可能发生长期昏迷，甚至死亡等。

术后诊断：

1、左侧颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤；

2、自发性蛛网膜下腔出血；

3、症状性癫痫。

手术过程

1、术中DSA全脑血管造影：左侧颈内动脉床突上段前壁动脉瘤，大小约7mm×5.6mm，呈半球形凸起，较6天前CTA显示的动脉瘤明显变大。结合该动脉瘤的临床特点，考虑诊断为血泡样动脉瘤。

2、选定工作角度并再次造影，精确测量动脉瘤大小。

3、支架导管和弹簧圈微导管依次先后超选到位。

4、依次填入弹簧圈直至动脉瘤致密栓塞。

5、释放支架（LVIS-3.5mm/20mm）。

预 后

术前术后对比：动脉瘤栓塞满意，瘤体不显影。

经验总结

本例患者“自发性蛛网膜下腔出血”诊断明确。出血原因首先考虑为颅内动脉瘤破裂，但发病后当天的头颅CTA及第二天的DSA全脑血管造影均未见颅内动脉瘤，仅右侧横窦未显影。

继而考虑出血原因为“中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）”，但出血位于鞍上池前方和左侧侧裂池，与PNSH的特点不符。再考虑出血原因为“颅内静脉窦血栓形成”，后经核磁共振MRV检查排除。

发病第9天因患者病情加重行头颅CTA检查发现动脉瘤。7天后血管内治疗时发现动脉瘤明显增大，符合血泡样动脉瘤表现。

该病例体现出血泡样动脉瘤的典型特点：（1）明确的蛛网膜下腔出血。（2）早期的CTA和DSA检查无动脉瘤样改变，或仅见动脉壁上小泡样突起。（3）急性期后复查发现动脉瘤，短时间内迅速增大。上述特点极易造成临床上的漏诊和误诊。

因此，对于有明确蛛网膜下腔出血的患者，如果首次CTA或者（和）DSA检查未发现动脉瘤，仍然不能排除动脉瘤破裂出血的可能，需密切随访CTA或DSA检查，以免漏诊和误诊。

鉴于血泡样动脉瘤特殊的解剖病理学特点，无论是开颅夹闭还是介入栓塞，术中破裂风险都很大。本例患者采用网孔相对致密的LVIS编织支架辅助栓塞动脉瘤，取得了良好的手术效果，现患者已经痊愈出院。因血泡样动脉瘤栓塞术后复发率较高，已反复嘱咐患者密切随访观察。

何朝晖简介

神经外科学博士、留美博士后、教授、主任医师、博士研究生导师、中共党员。

任职情况：

国家卫生计生委出血性卒中外科专业委员会常务委员。

国家卫生计生委脑卒中防治委员会中青年委员。?

中华中青年神经外科医师交流协会副会长，重庆地区会长。

重庆市医学会神经外科专业委员会脑血管外科手术学组委员。

国家自然科学基金委评议人。

《Behavioural Neurology》、 《BioMed Research International》、《Brain Research》、《Current Drug Targets》、《Neural Regeneration Research》、《Neurological Research》、《Chinese Neurosurgical Journal》、《重庆医科大学学报》、《现代医药卫生》审稿专家。

临床工作方向：

出血性或缺血性脑血管疾病（如颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压性脑出血、脑动脉硬化、脑供血不足、脑缺血、脑梗塞、颈动脉斑块伴狭窄、烟雾病等）、脑肿瘤、颅脑外伤等。

擅长手术：

颅内动脉瘤瘤颈夹闭术、脑血管畸形切除术、颈动脉内膜剥脱术、颅内外血管搭桥术、脑肿瘤切除术等。

主持课题：

国家级课题3项，省部级课题2项，厅局级课题1项，校级课题1项，课题总经费100余万。

发表论文：

共60余篇。SCI论文10余篇，其中《Stroke》（影响因子6.468）论著1篇，《Experimental Neurology》（影响因子4.645）论著1篇，合计影响因子约30分。

参编教材：1部；参编专著：2部。

教学：

培养研究生30余名。

联系方式：

微信公众号：何朝晖脑科

好大夫在线：hezhaohuicqmu