巨大肩袖撕裂治疗现状

巨大肩袖撕裂是目前骨科疾病难点之一，对于其最佳治疗方式目前仍缺乏统一认识。治疗方式主要有药物治疗、物理治疗、康复治疗以及手术治疗等。对于可修复性巨大肩袖撕裂可尝试通过开放手术、关节镜辅助小切口治疗或全关节镜治疗，对于不可修复性撕裂可通过部分修复、肌腱移位、重建上方关节囊、补片增强、关节置换甚至关节融合等方式进行治疗。随着对肩袖撕裂的病因、损伤机制以及肩关节解剖力学等理解的逐步深入，同时得益于肩关节镜手术技术和关节镜器械的飞速发展，开发利用成体干细胞、富血小板血浆、新型修复补片材料等以降低手术失败率、术后再撕裂率以及关节僵硬等并发症，逐渐成为了目前研究的热点和重点。

本文旨在对巨大肩袖撕裂治疗现状和最新研究进展进行综述，并探讨未来治疗研究趋势。

肩袖撕裂 （rotater cuff tears，RCT） 是指由肩关节慢性病变或外伤导致的以肩关节持续疼痛和活动功能受限为主要临床表现的一类疾病，其中撕裂的部位和大小是影响治疗及预后最重要的因素。随着对肩袖撕裂的病因、损伤机制以及肩关节解剖力学理解的深入以及肩关节镜器的飞速发展，肩袖撕裂的治疗 效果也越来越令人鼓舞，但是巨大肩袖撕裂的治疗 仍然是骨科医师所面临的一大难题，不仅手术难度 大，预后差，其修复后的再撕裂率也明显增高。更为复杂的是，就如何准确评估巨大肩袖撕裂、修复固定 方式的选择等至今尚未形成共识。为此，本文拟就巨大肩袖撕裂治疗现状与研究进展作一综述。

1.巨大肩袖撕裂的病因与评估

巨大肩袖撕裂的病因主要有两大类：外在因素有创伤性肩关节损伤、肩峰撞击综合征、肩关节过度使 用等；内在病因主要有肩峰自身形态、乏血管区、肌腱退变等，也有研究指出肩袖修复后再撕裂主要 是由于腱-骨界面仅为瘢痕愈合、软骨过渡层不能再生所致。就巨大肩袖撕裂的定义目前争议较大，主要分为欧洲及北美两大观点。欧洲主流意见是 Zingg等提出的只有涉及 2个或2个以上肌腱的撕裂才可称为巨大肩袖撕裂，该方法可有效预估肩袖撕裂修复术后疗效及肩袖功能。Gerber等甚至认为只有2个以上肩袖肌腱的完全撕裂才能称为巨大肩袖撕裂。北美地区则通常仅考虑肩袖撕裂的大小，Cofield 等将巨大肩袖撕裂定义为在前后方向或者内外方向＞5 cm 的撕裂。其 他 常 用 的 分 类 评 估 方 法 还 有 Castricini分 类 、 Goutallier分型以及 Patte分型等。Burkhart 等依据撕裂的形态将巨大肩袖撕裂分为 3 类：“C”型撕 裂、“U”型撕裂和“L”型撕裂。其中“C”型撕裂 肌腱张力较小；“U”型撕裂肌腱回缩均匀，顶点处常回缩至肩关节盂缘；“L”型撕裂常常同时涉及纵横两个方向。事实上，巨大肩袖撕裂的肌腱回缩通常超过肩关节盂缘且常常合并肩峰撞击综合征、肱二头肌长头肌腱病损以及患侧上肢肌力减弱等。

2.巨大肩袖撕裂的解剖与生物力学

肩袖由四块起于肩胛骨而止于肱骨近端的肌肉组成，其中冈上肌、冈下肌以及小圆肌起自肩胛后表面并终于肱骨大结节；肩胛下肌则起自前表面并止于小结节。Bigliani 等依据形态将肩峰分为三型：Ⅰ型 即平坦形 （约占 17%）；Ⅱ型即弧形 （约占 43%）； Ⅲ型即钩形 （约占 39%），其中肩峰坡平坦、外侧肩峰角下降常常与肩袖撕裂的发生率呈正相关。肩峰撞 击理论认为肩峰的形态是导致肩袖撕裂的根本因素，尤其是在合并肩峰前下部的骨赘之后，肩袖肌腱在与肩峰、喙肩弓的反复撞击过程中充血水肿变性。肩关节盂的角度对肩袖撕裂的发生也有影响，角度偏上将会影响三角肌拉力从而更容易引起肩峰撞击。

3 巨大肩袖撕裂的治疗

目前治疗主要有非手术和手术治疗两大部分，手术治疗以关节镜下肩袖修补为主，尚有部分新型治疗方式，但有待临床检验。通常手术指证为：巨大回缩型肩袖撕裂、肩袖撕裂部位脂肪化较低，同时排除其他肩关节疾患。其中若无法通过手术方式将撕裂的肩袖完全解剖覆盖足印区骨面，则可被认为是不可修复性肩袖损伤。

3.1 非手术治疗

尽管多数文献认为手术治疗的满意度明显优于非手术治疗，但是对特殊肩袖撕裂尤其是不可修复性患者两者效果差别不大，因而术前需仔细评估手术治疗的风险和收益，综合考虑患者的年龄、肩袖撕裂的严重程度以及手术效果等各个方面因素。以下两类患者可考虑非手术治疗：术前存在明显肩关节周围肌肉萎缩、脂肪侵润明显或严重的肩关节炎且手术无法完全修复；慢性劳损且年龄＞70 岁。 对于此类患者可先联合采用多种非手术治疗方法，包括肩关节制动、非甾体类抗炎药、物理治疗及肩关节周围肌肉的康复锻炼等。经肩峰下间隙行关节腔注射糖皮质激素和玻璃酸钠也有助于缓解疼痛和减轻症状，如果对糖皮质激素有禁忌可注射自体血浆。对于3 个月及以上正 规非手术治疗后仍无明显改善的患者建议手术治疗。

3.2 开放手术治疗

开放手术治疗肩袖撕裂已有 100 余年，Neer 提 出 5 项基本原则：修复三角肌起点；清除喙肩韧带并肩峰下减压；松解肩袖；腱-骨固定以及康复锻炼。 开放手术通常能取得良好临床疗效，再撕裂是其常见 的严重并发症，但再次撕裂患者在疼痛和功能方面仍有明显改善。开放手术与关节镜下修补孰优孰劣目前仍然存在争议。有文献报道二者在术后疼痛、关节功能以及再撕裂率方面无明显差异，但关节镜下 修补术后短期内疼痛优于开放手术。对于巨大肩袖撕裂但盂肱关节炎轻微的年轻患者，反式肩关节置换 出于假体寿命、并发症等考虑不推荐作为首选，可考虑行肌腱移位治疗。供移位肌肉有背阔肌、大圆肌、斜方肌以及胸大肌，但疗效尚有争议。

3.3 关节镜辅助小切口治疗

关节镜辅助小切口由 Levy 等在 1990 年提出，通常术后早期即可明显改善患者生活质量，长期随访亦可取得与全关节镜手术同样良好的临床效果和患者满 意度，但相对而言还是存在术后疼痛程度高、关节黏连及术后感染率高等劣势。但相对于开放手术，关节镜辅助小切口表现出四大优势：三角肌损伤小；更好重建足印区；术后早期生活质量改善明显以及住院时间短。

3.4肩关节镜治疗

全关节镜下修补巨大肩袖撕裂已逐渐成为肩袖撕裂诊疗的金标准，优点主要有住院时间短、皮肤切口 小、瘢痕少、软组织损伤小、手术视野直观清晰以及术后可早期行康复训练等。得益于关节镜器械的完善 以及诊疗操作技术的日益成熟，其临床疗效不断改善并在国内得到逐步推广。

肩峰减压清理与二头肌处理：非手术治疗无明显疗效，主要寻求缓解疼痛而对关节功能期望不高的老年患者，可仅对撕裂肩袖进行简单的肩峰下减压和关节镜清理。修复时应有限地行肩峰成形以避免肱骨头上移。肱二头肌长头肌腱损伤是肩关节疼痛的一个主要来源，部分学者主张对肱二头肌长头肌腱行切除或固定。研究发现无论切除还是固定都可以有效缓解巨大肩袖撕裂伴长头肌腱损伤患者的疼痛和功能障 碍。也有研究认为无论单纯肩关节镜清理或清理基础上行长头肌腱切除，关节功能改善都是有效的且无明显差异；对伴骨关节病或小圆肌损伤、假性麻痹者，切除或固定的效果均不良好。 部分修补：肩关节镜下单排、双排固定技术已经在中小型肩袖撕裂的修补中得到验证。随着对肩袖解剖及生物力学研究的不断深入，许多学者在修补实践中总结了多种缝合固定技术，以及将“巨大撕裂”转 变为“中小型撕裂”、在修补张力和肩关节功能间取

得平衡、不追求肱骨头的完全覆盖而以满足肩袖生物力学要求为目的等先进理念。研究显示部分修补撕裂肩袖即可实现减轻疼痛和提高关节功能的目的，因而逐渐衍生出了“边缘汇聚”治疗原则。Bennett 等 应用“边缘汇聚”原则对37例巨大肩袖撕裂患者行肩关节镜下部分修复，术后患者的Constant 评分及 ASES评分均有明显提高，肩关节疼痛明显缓解，患者满意度高达 95%。目前认为“边缘汇聚”原则下行部分修补主要适用于“U”型和“L”型撕裂。 补片增强：对于年轻的关节活动功能要求高的巨大撕裂患者，如果仅进行部分缝合常不能满足需求，在部分缝合的基础上行补片增强治疗则可有效解决这一难题。目前补片常见有肌腱补片、可降解人工合成

材料、不可降解材料以及细胞外基质补片四大类。补片既可以作为肩袖修补中的一部分，也可在缝合完成后覆盖肩袖表面。可选择在全关节镜下进行，也可选择关节镜辅助小切口或开放手术置入。体外试验证实补片增强修复相对于部分缝合可有效降低腱-骨间隙概率，更能耐受循环负荷。

Mori 等发现肩袖补片可将术后再撕裂率从部分修补的41.7%降至 8.3% 。 Yoon JP 等在补片增强基础上联合应用脊髓刺激，明显降低了术后再撕裂率和中期手术失败率，远期则与传统治疗方式无明显差异。 肩袖间隙滑移：巨大肩袖撕裂患者若回缩明显且伴有周围组织严重黏连，即使行部分修补也常因张力太大而失败。为增加肌腱活动度、降低缝合张力，Lo 等率先提出并应用肩袖间隙滑移技术，即在修补前首先松解肩关节前侧肩袖间隙，其后松解冈上肌与冈下

肌间隙并沿肩胛冈基底部实现滑移，从而实现无张力固定冈上肌腱于外侧骨床、冈下肌腱于前外侧骨床，最后再试行缝合残留的肩袖撕裂部分或者行部分修补。这一技术理论上适用于所有类型的巨大肩袖撕裂，是进行复杂肩袖撕裂修补的重要环节。该术式对医师要求较高，需要对关节生物力学有深刻理解并拥有娴熟的肩关节镜操作技术。 结节成形术：对于不可修复性巨大撕裂的高龄患者，常因残端萎缩伴脂肪变性而难以原位缝合固定。此时可仅在切除撕裂肩袖边缘部分后，清理肱骨大结节表面并以球形磨钻清除增生的骨赘。Park 等的一 项持续 8 年的长期随访证实此法可明显缓解疼痛，改善功能，即使肱骨头随时间上移也不影响手术效 果。 重建上方肩关节囊：上方肩关节囊缺损后常常导致盂肱关节在各方向的活动度明显增大，而修补重建 后则可将活动度恢复至生理水平。有学者认为重建上 方肩关节囊可作为不可修复性巨大撕裂治疗的一种新思路，Mihata 等以自体阔筋膜为修补材料行上方关节囊重建，内侧缝合于冈上肌、冈下肌前部或肩胛下肌腱，外侧双排固定于肱骨大结节，随访发现术后评分较术前明显提高，肩峰下间隙增宽且肩部肌肉力量改善，磁共振检查也未见肌腱或阔筋膜补片损伤。 几种特殊修补缝合技术：为实现有效腱-骨愈合，缝合肩袖时张力不能太大，Side-to-Side 缝合技 术可良好地实现此目的，在肩关节镜下从撕裂肩袖顶 端过线并将撕裂缺口闭合，再以单排或者双排锚钉将撕裂端固定于骨床。肩峰下间隙＞7 mm 且脂肪浸润 大于 Goutallier2 级的患者可考虑在开放手术下行Side-to-Side 修补，也可取得良好疗效。Suture-Bridges 缝合则是先以内排锚钉将撕裂端固定于骨床内缘，打结后穿入外排锚钉，于骨床外缘外侧约1 cm 处将其置入，通过锚钉间形成的线桥将撕裂端压紧于肱骨头。该法可降低缝合张力并增加腱-骨接触面积，从而改善胶原纤维排列和促进软骨细胞生长，实现增强对旋转力与剪切力抵抗的目的， 因此国外很多学者推荐使用 Suture-Bridge 缝合技 术，尤其适用于撕裂范围较大以及脂肪浸润程度较高的患者。 Mason-Allen 改良法是目前 side-to-end 趋势的一种，在肩关节镜下打磨肌腱止点处的骨面后置入双线锚钉，同时以水平褥式加垂直交叉缝合撕裂端，主要适用于“U”型“L”型撕裂，但脂肪浸润严重患者不推荐使用此缝合方式。

3.5 反式全肩关节置换

对肩袖撕裂性关节病、肩关节假性麻痹等不适合 肩关节镜治疗的老年患者，如果对关节活动水平需求低，反式全肩关节置换可用于改善此类患者的疼痛症 状和关节功能，提供较好的稳定性。新型反式全肩关节置换假体可以提供良好的临床效果和较长的假体生存时间，但有研究发现假体寿命在术后 7 年急速下 降，其疗效以及假体远期寿命仍然缺乏足够的临床证 据。后方肩袖功能缺损尤其是小圆肌腱缺损者即 使行反式全肩关节置换，其主动外旋功能仍然难以恢复，因而对小圆肌脂肪浸润 3 级以上患者、术前 Lag 试验及吹号征阳性患者应谨慎选择此式。如果最终仍然选择行反式全肩关节置换，可尝试通过背阔肌合并大圆肌肌腱移位手术来改善外旋功能。

3.6 肩关节融合

临床使用较少，通常仅仅用于有显著功能丧失和 疼痛剧烈的年轻体力劳动者。既往手术治疗失败、三 角肌功能丧失或肩关节周围组织感染引起的变性等也 可以考虑行肩关节融合。尽管肩关节融合可以获得关节稳定，但是必须反复交代并且使患者充分理解并能够接受术后肩关节功能的丧失。

3.7 术后康复

肩关节手术后早期宜制动，促进修补界面胶原趋向有序排列从而增强抗张力能力，有助于腱-骨愈 合，其中肩关节镜手术治疗巨大肩袖撕裂对周围组织 如三角肌等损伤很小，即使制动 6 周也很少见严重的 黏连。根据患者情况及复查结果，需在 3 个月内行主动或被动肩关节功能锻炼，最好可以在专业医师指导下或康复机构内进行，避免不正确的锻炼造成不必要的再次撕裂等。

4 未来研究与治疗方向

随着巨大肩袖撕裂治疗手段和技术的进步，肩袖生物力学的恢复渐趋成熟，但是再撕裂率却无明显进展，因此现代研究主要集中于促进损伤肩袖的组织愈合以及提高修补材料水平。增强肩袖损伤修复后腱骨愈合正成为研究的热点。

4.1 成体干细胞研究

研究显示利用成体干细胞可能是降低术后再撕裂率的最佳方案。成体干细胞可在腱-骨愈合过程中起诱导分化作用，从而提高撕裂界面最大失效负荷并促进胶原蛋白和纤维软骨形成。常用的有骨髓间充质干细胞、肌源性干细胞、肌腱源性干细胞、骨膜源性干细胞、脂肪源性干细胞以及滑囊源性干细胞等［28］。 目前成体干细胞治疗肩袖撕裂还停留在实验室及动物 实验层面，缺少临床证据，有待从动物实验至人体以及大规模临床推广的应用研究。

4.2 富血小板血浆治疗

术后再撕裂的一个重要原因是腱-骨愈合处的纤 维血管组织力学性能远逊于原有组织，而富含高浓度血小板的富血小板血浆一旦于体内被激活，即可释放大量生长因子参与组织修复过程，提高愈合能力［29］。因来源于血浆，提取技术要求和费用均较低，还可通过肩峰下间隙行关节腔内注射治疗，因而被认为具有广阔的应用前景。但是临床疗效还充满争议，有待进一步研究。

4.3 肩袖补片材料研究

肩袖补片应用于巨大肩袖撕裂已得到大量临床应用，但是就何种材料制作肩袖补片最安全有效的争议较大，缺少共识与指南。目前临床所用的 4 类补片中，具有生物活性的人工合成可降解生物补片被认为是最有应用前景的补片，但是其研究仍然面临着 生物活性细胞迁移、降解速率调控以及降解产物抑制 困难等难题，进一步的研究还应当努力阐明补片使用的原则以及优势、补片材料的选择与改进等方向。 巨大肩袖撕裂的治疗目前在临床上还是一个很大的挑战，尽管近年来治疗手段越来越多，但缺乏统一的认识和诊疗标准。目前治疗主要是综合应用药物治疗、物理治疗、康复治疗以及手术治疗等。对于可修复性巨大肩袖撕裂可尝试通过开放手术、关节镜辅助小切口治疗或全关节镜治疗，对于不可修复性撕裂可通过部分修复、肌腱移位、重建上方关节囊、补片增强、关节置换甚至关节融合等方式进行治疗。全关节镜下治疗巨大肩袖撕裂具有周围组织损伤小、伤口美观以及疗效可靠等优势，越来越受到临床医师的青 睐，但也存在手术败、再撕裂以及关节僵硬等并发症，因而利用成体干细胞以及富血小板血浆提高腱- 骨愈合潜能、开发新型修复补片材料增强撕裂修复强 度等前沿技术成为了目前研究的重点。相信随着肩关节手术技术以及更多相关新兴材料研究的不断进步， 巨大肩袖撕裂的治疗效果会更加令人满意。