修补肩袖撕裂的适应症与禁忌症

只要坚持力学原则和正确认识撕裂模式，绝大多数检肩袖撕裂包括巨大肩袖撕裂完全可以在关节镜下完成。但是有些患者的肩袖撕裂被认为是不可修复的。这些患者行保守治疗或仅行肩峰成形术、清理术。然而这些方法减轻患者疼痛、改善功能是暂时的、不可预料的，随时间推移会恶化

肩袖部分撕裂的概念是从对那些“马贩子”患者的观察而来，即虽有大的肩袖撕裂，但有正常功能，这些撕裂成为“功能性的肩袖撕裂”，满足5个生物力学标准：

1.在冠状位和横断位力偶平衡

2.有稳定的止点运动模式。

3.肩关节的“吊桥”必须完整。

4.撕裂必须通过小的表面积。

5.撕裂具有稳定的边缘。

在那些严重功能不良的患者，肩袖撕裂不可能完全修补，部分修补的目的是通过修补重新获得过头运动功能，提高上臂在体测的力量，减轻疼痛。生物力学研究表明提高肩胛下肌、冈下肌和小圆肌的力量，可以在撕裂增大时维持稳定的孟肱关节外展。对于7 cm的撕裂，肩胛下肌的力量需要增加45%；8 cm的撕裂需要增加68% 。后方的肩袖也是这样。从另一方面看，减少撕裂的大小至1 cm可以使力量恢复近50%。因此，通过部分修补可以恢复过头运动功能，平衡肩关节前后方的力偶。这需要前方的肩胛下肌完整，后方冈下肌下部分完整。

解剖上，反映在肩袖缆绳结构的前后附着点上。

了解最近使用的生物增强材料是很重要的，简单的覆盖缺损不会恢复力偶。而且，保留了正常的肩袖力学机制，而肌腱转位对肩袖的力学机制有不良作用。

部分修补肩袖撕裂的指征包括肩袖撕裂引起持续疼痛和功能障碍，不能完全修补。显然，完全修补撕裂的肩袖是手术的基本目的。但是，这仅能在术中确定，所以部分修补的指征和肩袖撕裂的手术指征相似。当不能完全修补撕裂的肩袖时，建议行部分修补。

肩袖部分修补很少有禁忌症。对于术前功能性肩袖撕裂需求低的老年患者，仅需要减轻疼痛，术后不能保护修补的肩袖或不希望进行长期的功能康复，手术医生可以考虑仅行肩峰下加压、二头肌腱固定或切断与清理术。进展性的肩袖撕裂关节病是相对禁忌症。这些患者更可能需要行关节置换术。另外，对于明显的永久的神经病变或内科条件不允许手术的患者，关节镜下部分肩袖修补是禁忌症。（转载骨今中外骨科平台）