（手术后残留复发、放疗后复发的）室管膜瘤的治疗选择

治疗原则：

1、若能够手术，尽量完全切除，完全切除与预后明显相关。

2、安全地实施高辐射剂量对肿瘤治疗效果有关键影响。

3、手术后残余病灶：可利用放射治疗+伽玛刀立体定向放射外科【具体方案：近全切手术后+局灶放射治疗（幕上病变野包括术前肿瘤范围边缘外扩2cm，幕下室管膜瘤包括整个后颅窝，50.4-52.5Gy，每次1.5-1.8 Gy，每周5次）+伽玛刀立体定向放射外科补充剂量（放疗后1个月以内，9-15Gy）】或者单独利用伽玛刀立体定向放射外科【体积小采取单次18-20Gy, 体积大采取分割方式，肿瘤分级不重要】。

4、手术和放射治疗后颅内室管膜瘤单个复发灶：室管膜瘤对射线还较敏感，可选择放射治疗或者伽玛刀治疗。

5、手术和放射治疗后颅内室管膜瘤多个复发灶：室管膜瘤对射线还较敏感，可选择放射治疗或者伽玛刀治疗。

6、手术和放射治疗后颅内、脊髓室管膜瘤多个复发灶：可选择颅脊髓放射治疗。

7、化疗后肿瘤复发时，再次化疗无益处。

8、射线难以消除室管膜瘤、避免播散：这都是决定预后的因素，是研究的重点。

以下详述：

相对于成人室管膜瘤，小儿室管膜瘤的治疗更加困难，预后更不理想，本文重点探讨小儿室管膜瘤的治疗选择。

室管膜瘤的治疗选择

对于确诊为原发性颅内室管膜瘤的儿科患者，标准治疗方法是先切除，再行放射治疗（RT）。切除范围与患者生存率和局部肿瘤控制有关。与次全切手术（STR）相比，全切手术（GTR）后例患者的生存率显著提高。为了改善局部控制，建议放射治疗剂量为45–54 Gy。当首次手术后在疾病分期时检测到脊柱扩散时，通常会对整个神经轴进行RT。

鉴于室管膜瘤在首次放射治疗难以根除，有必要利用单次（多采用）立体定向放射外科（如伽玛刀、射波刀）补充剂量。有报道，该方案治疗4例【近全切手术后+局灶放射治疗（幕上病变野包括术前肿瘤范围边缘外扩2cm，幕下室管膜瘤包括整个后颅窝，50.4-52.5Gy，每次1.5-1.8 Gy，每周5次）+立体定向放射外科补充剂量（放疗后1个月以内，9-15Gy）】患儿（1.3-4岁），随访15-40个月，有3位患儿的病灶消失，1位患儿的病灶稳定。该方案的结果表明，照射剂量是决定肿瘤消除的关键因素。（Aggarwal R, Yeung D, Kumar P, Muhlbauer M, Kun LE. Efficacy and feasibility of stereotactic radiosurgery in the primary management of unfavorable pediatric ependymoma. Radiother Oncol. 1997 Jun;43(3):269-73. doi: 10.1016/s0167-8140(97)01926-9.）

化疗后复发很常见，当肿瘤复发时，化疗显示出相对较少的额外益处。

复发性室管膜瘤的重复放射治疗

一项针对复发性小儿局部复发或转移复发的室管膜瘤的重复放射治疗为期 20 年的研究指出：复发时再放疗是一种安全、可行和潜在的治疗方法，单个或多个转移复发灶宜选择颅脊髓放射治疗（CSI）。对于局部复发，接受低分割局部放疗的患者的中位无进展生存期（PFS）为2.5年，优于接受局部放疗的患者(中位PFS为1.2年)。对于转移复发，颅脊髓放射治疗患者的中位PFS为6.8年，优于局部放疗（如低分割局部放疗、局部分割放疗、脊柱放疗）患者的中位PFS（为0.7年）。（Lobón MJ, Bautista F, Riet F, Dhermain F, Canale S, Dufour C, Blauwblomme T, Zerah M, Beccaria K, Saint-Rose C, Puget S, Carrie C, Lartigau E, Bondiau PY, Valteau-Couanet D, Grill J, Bolle S. Re-irradiation of recurrent pediatric ependymoma: modalities and outcomes: a twenty-year survey. Springerplus. 2016 Jun 24;5(1):879. doi: 10.1186/s40064-016-2562-1）

复发性室管膜瘤的（重复）伽玛刀立体定向放射外科治疗

室管膜瘤与脑实质界限清楚，肿瘤组织中不夹杂正常脑组织，肿瘤可能是早反应组织，一定程度上适合伽玛刀立体定向放射外科治疗。（Lo SS, Abdulrahman R, Desrosiers PM, Fakiris AJ, Witt TC, Worth RM, Dittmer PH, Desrosiers CM, Frost S, Timmerman RD. The role of Gamma Knife Radiosurgery in the management of unresectable gross disease or gross residual disease after surgery in ependymoma. J Neurooncol. 2006 Aug;79(1):51-6. doi: 10.1007/s11060-005-9112-y.）

立体定向放射外科术已被用于儿童和成人室管膜瘤在术前切除后再行放疗后的辅助治疗。

Kano 等评估伽玛刀立体定向放射外科 (SRS) 在手术切除和放射治疗后复发或残留小儿颅内室管膜瘤患者的回顾性研究提示：伽玛刀立体定向放射外科手术为初始治疗后残留或复发室管膜瘤的儿科患者提供了除重复手术或放疗之外的额外选择，肿瘤体积较小且复发较晚的患者对放射外科治疗反应最好。该研究中， 21 例室管膜瘤患儿接受 伽玛刀治疗 32 例肿瘤。中位年龄为 6.9 岁（范围 2.9-17.2 岁）。所有患者都接受了室管膜瘤切除术，然后进行颅骨或神经轴（如果确认有脊柱转移）放疗。11名患者接受了辅助化疗。12名患者患有低级别室管膜瘤（17个肿瘤），9名患者患有间变性室管膜瘤（15个肿瘤）。随访影像显示，SRS 后 1、2 和 3 年的总生存率分别为 85.2%、53.2% 和 23.0%。初始伽玛刀后 1、2 和 3 年的无进展生存率分别为 78.4%、55.5% 和 41.6%。 在 1、2 和 3 年时，尽管接受了放射治疗 和伽玛刀治疗，但远处肿瘤复发率分别为 33.6%、41.0% 和 80.3%。 该研究中II级和III级室管膜瘤肿瘤边缘的中位剂量分别为13.0和16.0 Gy, 偏低。（Kano H, Yang HC, Kondziolka D, Niranjan A, Arai Y, Flickinger JC, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery for pediatric recurrent intracranial ependymomas. J Neurosurg Pediatr. 2010 Nov;6(5):417-23. doi: 10.3171/2010.8.PEDS10252）

一项旨在探讨重复伽玛刀治疗治疗复发性颅内室管膜瘤的有效性和安全性的回顾性研究提示：在单SRS分析中，调整竞争性死亡风险的总体肿瘤控制率在1年、3年和5年时分别为53.6%、30.5%和23.6%。在重复SRS分析中，调整竞争性死亡风险后，1年、3年和5年的总肿瘤控制率分别为70.6%、50.4%和43.1%。本研究包括37例（65个肿瘤）颅内室管膜瘤患者，他们接受了多次SRS治疗（范围：1-7）。中位年龄为10.2岁（范围：0.8-53.8岁），中位肿瘤体积为1.5毫升（范围：0.01-22.5毫升）。中位等剂量线为57%（范围：50-90%），中位辐射剂量为13.3 Gy（范围：7.9-22.0 Gy）。（Lin YY, Wu HM, Yang HC, Chen CJ, Lin CJ, Chen YW, Chen HH, Wong TT, Hu YS, Chung WY, Shiau CY, Guo WY, Pan DH, Lee CC. Repeated gamma knife radiosurgery enables longer tumor control in cases of highly-recurrent intracranial ependymoma. J Neurooncol. 2020 Jun;148(2):363-372. doi: 10.1007/s11060-020-03531-7）。该研究说明了复发性颅内室管膜瘤重复行伽玛刀治疗有效。

而高剂量对肿瘤治疗效果的决定性作用，通过射波刀治疗的报道说明。一组21 名接受 SRS 治疗的新诊断或复发性颅内或脊髓室管膜瘤病变的成人和儿童患者：对 40 个颅内 (n = 30) 或脊柱 (n = 10) 室管膜瘤病灶进行了 SRS，最常见的是 18 或 20 Gy 1 个分割。第一次 SRS 治疗后所有患者的中位随访时间为 54 个月（范围 2-157）。初始颅内室管膜瘤患者的 1 年、2 年和 5 年生存率分别为 86%、74% 和 52%。颅内室管膜瘤患者 SRS 后 2 年局部失败 和 远处失败 的累积发生率分别为 25% (95% CI 11-43) 和 42% (95% CI 22-60)。没有脊髓室管膜瘤患者在 SRS 后 2 年内经历局部失败、远处失败 或死亡。三名患者有不良辐射影响。（Shi S, Jin MC, Koenig J, Gibbs IC, Soltys SG, Chang SD, Li G, Hayden Gephart M, Hiniker SM, Pollom EL. Stereotactic Radiosurgery for Pediatric and Adult Intracranial and Spinal Ependymomas. Stereotact Funct Neurosurg. 2019;97(3):189-194. doi: 10.1159/000502653.）