尿路结石的复发预防——草酸钙结石的预防

草酸钙结石的预防应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、营养平衡和增加富含枸橼酸水果的摄入等。只有在改变生活习惯和调整饮食结构后仍无法有效预防草酸钙结石复发时，才考虑应用药物预防。

(1)增加液体的摄入：增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0L以上。使每天的尿量保持在2.0~2.5L以上。建议草酸钙结石患者在家中自行测量尿比重，使尿比重低于1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。

关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。饮用硬水是否会增加含钙结石的形成，目前仍然存在不同的看法。应避免过多饮用含咖啡因的饮料、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐；推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水以及陈醋。

多项研究表明，碳酸氢盐能升高草酸钙结石患者的尿液pH和增加枸橼酸盐的排泄，降低尿液中草酸钙过饱和度及结晶化的风险，饮用富含碳酸氢盐的矿泉水是预防草酸钙结石复发的有效措施。

(2)饮食调节：强调维持饮食营养的均衡，避免其中某一种营养成分的过度摄人。

1)饮食钙的含量：饮食钙的含量低于800mg(20mmol/d)就会引起体内的负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。正常钙质饮食和限制动物蛋白及钠盐的摄人，比传统的低钙饮食具有更好的预防草酸钙结石复发的作用。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发有一定作用。但是，额外的钙剂补充对于草酸钙结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。

推荐多食用乳制品(牛奶、干酷等)、豆腐和小鱼等食品，成人每天钙的摄入量应为1~1.2g。推荐吸收性高钙尿症的草酸钙结石患者低钙饮食，其他草酸钙结石患者则不应限制钙的摄入。

2)限制饮食中草酸的摄入：虽然仅有10%~15%的尿液草酸来源于饮食，但是，大量摄入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量会明显增加。草酸钙结石患者，尤其是合并高草酸尿症的患者应该避免摄人诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中菠菜中草酸含量尤其高，草酸钙结石患者更应该注意。对于肠源性高草酸尿患者，适当的钙质饮食有利于减少肠道对草酸盐的吸收。

3)限制钠盐的摄入：高钠摄入通过以下方式对尿液成分产生不利影响。①肾小管重吸收减少，导致尿钙排泄增加；②碳酸氢盐丢失，导致尿液中枸橼酸盐减少；③使尿酸钠晶体形成风险增加，因此，推荐草酸钙结石患者每天钠的摄人量应少于2g。

4)限制动物蛋白质的过量摄入：高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关。高蛋白质饮食在引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时，使尿的枸橼酸排泄减少，尿酸排泄增加，降低尿液的pH，是诱发尿路含钙石形成的重要危险因素之一。草酸钙结石患者应避免摄入过量的动物蛋白，每天的摄入量应该限制在0.8~1.0g/kg

5)减轻体重：研究表明，超重是尿路结石形成的重要因素之一。推荐草酸钙结石患者进行适当的体育活动，将BMI维持在11~18。

6)增加水果和蔬菜的摄入：饮食中水果和蔬菜的摄人可以稀释尿液中的成石危险因子，并可能增加尿枸橼酸含量，同时，素食中的碱性成分能升高尿液的pH，因此，推荐草酸钙结石患者增加水果和蔬菜的摄入。

7)增加粗粮及纤维素饮食：米麸可以减少尿钙的排泄，降低草酸钙结石的复发率，但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。

8)减少维生素C的摄入：维生素C经过自然转化后能够生成草酸。服用维生素C后尿液草酸的排泄会显著增加，形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加。尽管目前对于维生素C是草酸钙结石危险因素的观点仍有争议，但是，对于草酸钙结石患者仍建议避免摄入过量维生素C，推荐他们每天维生素C的摄入不超过1.0g。

9)限制高嘌呤饮食：合并高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄人量少于500mg。富含嘌呤的食物有动物内脏(肝脏及肾脏)家禽皮、带皮的鲱鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。

(3)药物预防：对于高复发风险的草酸钙结石应用药物预防是必要的。理想的药物应该既能预防结石形成，又无明显的不良反应，同时便于管理。用于草酸钙结石预防的药物虽然种类很多，但是，目前疗效肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌醇。

1)噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿药(如苯氟噻、一氯噻唑和吲达帕胺等)可以降低尿钙正常患者的尿钙水平，降低尿液草酸盐的排泄水平，抑制钙的肠道吸收。另外，噻嗪类药物可以抑制骨质吸收，增加骨细胞的更新、防止伴高钙尿症结石患者发生骨质疏松。因此，噻嗪类利尿药的主要作用是减轻高钙尿症，适用于伴高钙尿症的草酸钙结石患者。常用用法为氢氯噻嗪25mg，每日2次，或者三氯噻唑4mg/d。

噻嗪类利尿药的主要不良反应是低钾血症和低枸橼酸尿症，与枸橼酸钾一起应用可以减轻不良反应，并且增强预防结石复发的作用。部分患者长期应用后可能会出现低血压、疲倦和勃起障碍，应该注意用药后发生低镁血症和低镁尿症的可能性。

2)正磷酸盐：正磷酸盐能够降低1，25(OH)2一D的合成，减少钙的排泄并增加磷酸盐及尿枸橼酸的排泄，主要用于伴有高钙尿症的尿路含钙结石患者，但是，目前还缺乏足够的证据来证明其治疗的有效性。

3)磷酸纤维素：磷酸纤维素和磷酸纤维钠可以通过与钙结合形成复合物而抑制肠道对钙的吸收，从而降低尿钙的排泄。主要适用于伴吸收性高尿钙症的结石患者，但临床效果还不肯定。由于用药后可能会出现高草酸尿症和低镁尿症，因此，目前不推荐将磷酸纤维素用于预防结石复发的治疗。

4)碱性枸橼酸盐：碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄，降低尿草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集和生长的抑制能力，能有效地减少草酸钙结石的复发。

临床上用于预防草酸钙结石复发的碱性枸橼酸盐包括枸橼酸氢钾钠(友来特)枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等。枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果，但是，钠盐能够促进尿钙排泄，而钾离子不会增加尿钙排泄，临床研究也表明枸橼酸钾碱化尿液的效果比枸橼酸钠好，且枸橼酸氢钾钠(友来特)便于服用、口感较好，患者依从性较高。因此，枸橼酸钾用于预防草酸钙结石复发比枸酸钠更为理想。

尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石患者，但是，目前认为其适应证可以扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g，每日3次，枸橼酸钾1~2g或者枸橼酸钾钠3g，每日2~3次。

碱性枸橼酸盐的常见不良反应是腹胀和高钾血症，对于急性和慢性肾衰竭患者应禁用。

5)别嘌醇：别嘌醇可以减少尿酸盐的产生，降低血清尿酸盐的浓度，减少尿液尿酸盐的排泄。此外，别嘌醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。

推荐别嘌醇用于预防伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者，用法为100mg，每日3次，或者300mg，每日1次。对于高尿酸尿症的草酸钙结石患者，别嘌醇为一线治疗药物，对于无法耐受别嘌醇的患者，可以考虑应用二线治疗药物非布索坦。

6)镁剂：镁通过与草酸盐结合而降低尿液中草酸钙的过饱和度，从而抑制草酸钙结石的形成。补充镁剂在增加尿镁排泄的同时，还能增加尿枸橼酸的含量，并提高尿液pH。因此，镁剂能有效预防草酸钙结石的复发。由于草酸钙结石伴低镁尿症的患者并不多见(＜4%)，因此，除枸橼酸盐以外，目前不推荐将其他的镁盐单独应用预防草酸钙结石的复发。

7)葡胺聚糖：葡胺聚糖可以抑制草酸钙结石的生长，但目前还缺乏关于合成的或半合成的葡胺聚糖应用于预防含钙尿路结石复发的依据。

8)维生素B6：维生素B6是体内草酸代谢过程中的辅酶之一，体内维生素B6缺乏可导致尿液草酸排泄增加。大剂量的维生素B6(300~500mg/d)对于原发性高草酸尿症的草酸钙结石患者有治疗作用，主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者。

9)中草药：目前认为对草酸钙结石具有一定预防作用的中草药包括泽泻、胖大海、金钱草、玉米须及芭蕉芯等。但是，尚缺乏临床疗效观察的报道。

(4)针对24小时尿液分析结果，推荐草酸钙结石药物预防方案如下。

1)高钙尿症：5~8mmol/d时，碱性枸橼酸盐9~12g/d或碳酸氢钠1.5g每日3次；＞8mmol/d时，氢氯噻嗪初始25mg/d直至50mg/d氯噻酮25mg/d及吲达帕胺2.5mg/d。

2)低枸酸尿症：男性低于1.7mmol/d、女性低于1.9mmol/d时，碱性枸橼酸盐9~12g/d。

3)高草酸尿症：肠源性高草酸尿症＞0.5mmol/d时，补充钙＞1000mg/d(注意是否有额外的钙排泄)及镁200~400mg/d；原发性高草酸尿症＞1mmol/d时，维生素B6起始5mg/(kg·d)直至20mg/(kg·d)。

4)高尿酸尿症：＞4mmol/d时，碱性枸橼酸盐9~12g/d或碳酸氢钠1.5g每日3次和(或)别嘌醇100mg/d；合并高尿酸血症＞380umol/L时，碱性构橼酸盐9~12g/d及别嘌醇100~300mg/d(或非布索坦80mg/d)。

5)低镁尿症：＜3mmol/d时，补充镁 (肾功能不全患者禁用)。