甲状腺分化型癌(乳头状癌/滤泡癌)术后风险

1.什么是分化型甲状腺癌？

所谓分化型甲状腺癌是病理医生通过研究后发现，这些肿瘤的预后（也就是或患者得病之后还能活多久）较好，因此把它们和预后不太好的那些类型区别开来，把预后好的那些肿瘤成为分化型甲状腺癌，比如最常见的甲状腺乳头状癌、不怎么常见但在显微镜下长得不同的滤泡癌、嗜酸细胞癌；与它们相对的就是未分化型甲状腺癌，比如髓样癌、间变型癌，等。

2.甲状腺癌的预后？

甲状腺癌的总体 5 年生存率为 98.1%，分期较早的局部疾病 生存率99.9% ，即使已有远处转移，5年生存率也有 55.3% 。死亡率仅为 ?5 /100 万。

不同分期的甲状腺癌预后有较大差异。

癌症局限于甲状腺（大部分患者，约2/3均为此期）：乳头状、滤泡状和甲状腺髓样癌的 5 年生存率几乎为 100%；间变型癌的5 年生存率为 31%。

区域性甲状腺癌：甲状腺癌扩散至甲状腺周围软组织或淋巴结：乳头状癌的5年生存率仍高达99%、滤泡癌为97%，髓样癌91%；间变型癌10%。

甲状腺髓样癌和间变性甲状腺癌仅共占所有甲状腺癌的3%，它们比分化型甲状腺癌容易扩散。

转移至远处的转移性甲状腺癌：乳头状癌的 5 年生存率为 76%、转移性滤泡性甲状腺癌64%、转移性甲状腺髓样癌38%、转移性间变型癌3%。

3.分化型甲状腺癌的复发风险估计？

• 复发风险低＜1%：具有甲状腺乳头癌核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP），以前被归于称为“包裹型甲状腺乳头状癌，滤泡亚型 PTC”。
• 复发风险1%–6%：术后没有肉眼可见的肿瘤组织残留，无局部侵袭或转移，临床N0 或病理 N1（＜5 个微转移，即每个转移灶 ＜0.2 cm)，无远处转移，第一次术后全身 RAI 扫描无甲状腺外转移灶发现，无血管侵犯的甲状腺乳头状癌（不包括高细胞亚型、鞋钉样亚型、柱状细胞型、伴鳞状细胞分化型、弥漫性硬化型、实性/小梁型）。
• 复发风险2%–3%：伴有包膜侵犯和较少（＜4灶）血管侵犯或无血管侵犯的位于甲状腺内的高分化甲状腺滤泡癌。
• 复发风险3%–8%：显微镜下可见甲状腺外软组织浸润的甲状腺乳头状癌。
• 复发风险9%：甲状腺乳头状癌但伴有肿瘤有关症状。
• 复发风险10%：伴有BRAF-V600E突变的位于甲状腺内＜4 cm甲状腺乳头状癌。
• 复发风险≈15%：高细胞亚型、鞋钉样亚型、柱状细胞型、伴鳞状细胞分化型、弥漫性硬化型、实性/小梁型甲状腺乳头状癌。
• 复发风险15%–30%：伴有血管侵犯的甲状腺乳头状癌。
• 复发风险20%：具有甲状腺外累及和BRAF V600E突变的多灶性甲状腺乳头状微小癌；或临床 N1期或病理 N1期（＞5个淋巴结受累，每个测量 ＜3 cm）甲状腺乳头状癌或甲状腺滤泡癌。
• 复发风险6-20%：在第一次治疗后全身 RAI 扫描发现颈部转移灶。
• 复发风险30%–40%：肉眼可见甲状腺外（周围）软组织侵犯的甲状腺乳头状癌。
• 复发风险30%：乳头状癌病理 N1期但有一个或多个淋巴结转移灶 ＞ 3 cm。
• 复发风险40%：乳头状癌累及淋巴结外软组织。
• 复发风险＞40%：同时有BRAF V600E和TERT突变的甲状腺乳头状癌。
• 复发风险30%–55%：广泛侵袭性或广泛的血管侵犯（＞4 病灶）的甲状腺滤泡癌。
• 复发风险100%或几乎100%：术后血清 Tg 提示远处转移或肿瘤未能完整切除或伴有远处转移。
• 根据复发风险高低的估计，临床术后超声随访及血清 Tg检测可能采取3-6月或6-12月或12-24月不同的随访方案。

4.甲状腺癌的治疗？

• 对于没有包膜外扩展或淋巴结转移证据的单灶微小乳头状癌（≤10 mm），建议可对甲状腺和颈部淋巴结进行超声监测（每 6-12 个月）。当肿瘤出现明显增大（≥3 mm）或出现淋巴结转移时可考虑手术治疗（但是，＜30岁患者10年后出现肿瘤增大的几率约为36% ，30-50 岁之间约14% , 50-60岁的患者中约6%）。此外，超声监测一般仅建议在无家族史、无放疗史、肿物距离气管较远、细胞学诊断为分化型、肿瘤单灶、无甲状腺外扩散的微小癌。
• 对于分期较早的患者，可以考虑采用甲状腺腺叶切除（没有辐射暴露史、年轻患者（20 至 40 岁、边界清楚、孤立且小于 2.5 厘米的乳头状癌）。
• 但对于有病史或分化差的类型或多灶肿瘤、分期较晚者，建议进行甲状腺全切。
• 术后是否给予碘 131的治疗主要取决于血清中Tg水平或医生估计的持续/复发疾病的风险水平。

5.部分协会观点

欧洲ESMO专家组倾向认为：甲状腺癌发病率上升几乎完全是由于甲状腺分化型癌和乳头状癌的诊断增加所致。影像技术、细针穿刺活检和体检等的广泛推广使用，实际上增加了大量微小癌的发现。由此产生的过度诊断几乎总是伴随过度治疗。

美国预防医学会认为：不建议对无症状成人进行甲状腺癌筛查；在无症状人群中筛查甲状腺癌会导致弊大于利。

越来越多的专家协会认为对甲状腺癌的管理应更为保守，比如观察等待而非立即手术可能更值得推广。

在全切术后风险中，最常见的是喉返神经损伤（2.5%，出现术后同侧声带麻痹导致声音嘶哑、饮水呛咳；罕见病例为双侧导致呼吸困难，危及生命）和暂时或永久性甲状旁腺功能减退（8.1%）。

参考文献：

Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.DOI:https://doi.org/10.1093/annonc/mdz400

Screening for Thyroid CancerUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA.?2017;317(18):1882-1887.

https://www.cancer.net/cancer-types/thyroid-cancer/statistics