肝门部胆管癌的淋巴结清扫

肝门部胆管癌在胆总管旁淋巴结（NO.12b）转移的发生率最高（27.1%~42.7%），其次为门静脉周围淋巴结（NO.12p）（30.9%~35.7%）、肝总动脉旁淋巴结（NO.8）（27.3%~31.3%）和胰十二指肠后淋巴结（NO.13）（14.5%~50.0%），腹主动脉旁淋巴结（NO.16）转移率约17.3%，而腹腔干周围（NO.9）和肠系膜上血管（NO.14）周围淋巴结转移发生率低。肝门部胆管癌侵犯各组淋巴结的过程中，通常最先侵犯NO.12b淋巴结，之后再累及NO.12p、NO.13和NO.8淋巴结，最后蔓延至NO.16淋巴结淋巴结。因此，对于肝门部胆管癌，除极少数早期病例（Bismuth Ⅰ型、乳头型、高分化等且无淋巴结转移和神经丛侵犯）理论上讲行单纯肝外胆管切除可以获得 R0 切除外，大多数病例需要行区域淋巴清扫。

日本肝胆胰外科协会（2015年）和AJCC（2017年）发布的肝门部胆管癌TNM分期中，将区域淋巴结的定义为分布于肝十二指肠韧带内、肝总动脉周围和胰头十二指肠后上方的淋巴结（即NO.12、8和13a）。若在该区域之外发现阳性淋巴结，则归为远处转移。区域淋巴结清扫是肝门部胆管癌手术的重要组成部分，意义主要包括诊断和治疗两个方面。其诊断的意义在于可以为肿瘤分期提供确切的诊断信息，有助于判断预后并且为后续进一步辅助治疗提供病理学依据。

肝门部淋巴结转移已被证实为影响肝门部胆管癌预后的重要因素。Bagante 等报道，淋巴结转移阳性者 1、3 和 5 年生存率分别为 62.9%、25.4% 和 15.4%，而淋巴结转移阴性者上述生存率分别为 80.2%、44.8% 和 22.4%。日本名古屋大学 Igami 等对 428 例肝门部胆管癌进行回顾性研究发现，在接受了根治性切除的无淋巴结转移患者的5年生存率达60%以上，而有淋巴结转移者仅为 21%，提示无论切缘情况如何，淋巴结转移是其独立预后因素。

那么，超出区域淋巴结的扩大清扫，是否给患者带来益处呢？扩大淋巴清扫范围，能获得更多的淋巴结数，有助于更精确的分期和判断预后。北京大学人民医院肝胆外科总结了10年肝门部胆管癌患者的临床资料，对于术前影像学资料及术中探查发现远处淋巴结可疑转移进行有针对性扩大淋巴结清扫，发现其生存时间优于区域淋巴结清扫的患者，且并未增加术后并发症发生率。然而，更多的学者认为扩大淋巴清扫无意义，尤其是涉及腹主动脉周围的淋巴结时，由于解剖关系较复杂，手术难度增大，术中和术后并发症率的风险也明显上升。Kitagawa 等在对 110例肝门部胆管癌患者的回顾性研究中发现，对于肉眼可见的NO.16淋巴结转移阳性者，即使完成了扩大淋巴结清扫术，术后平均生存时间也仅为7.6个月，5年生存率为0，且总并发症发生率高达63%。扩大淋巴结清扫范围能否在保证安全性的前提下改善预后,还是仅仅能提高分期的准确性,有待开展高质量前瞻性的临床研究。

参考文献

1. Bagante F, Tran T, Spolverato G, et al. Perihilar cholangio-carcinoma: number of nodes examined and optimal lymph node prognostic scheme. J Am Coll Surg, 2016, 222(5): 750-759.

2. Igami T, Nishio H, Ebata T, et al. Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in the “new era”: the Nagoya University experience. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010, 17(4): 449-454.

3. Kitagawa Y,Nagino M,Kamiya J,et al. Lymph node metastasis from hilar cholangiocarcinoma: audit of 110 patients who underwent regional and paraaortic node dissection[J]. Ann Surg,2001,233(3):385?392.