术后下肢深静脉血栓预防和处理---前列腺癌患者全程管理（十一）

真实案例：

老王由于病理诊断为前列腺癌，既往冠心病，体型肥胖，接受了腹腔镜下前列腺根治性切除术，手术恢复顺利，术后4天出院，术后1周，发现自己的左腿开始肿胀，肢体有些麻木和胀痛，同时走路有点跛行，不放心，第一时间通过好大夫联系到我，并于急诊就诊，检查下肢动静脉血管超声提示，左下肢深静脉内血栓形成。找到了病因，经过规律抗凝治疗1周后，腿肿逐渐消退，复查B超提示血栓消失，这才安心。

一、什么是深静脉血栓？

深静脉血栓（DVT）是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种表现形式，VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，男性多于女性，高龄、肥胖患者更为多见，下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，在急性阶段，当静脉血栓脱落进入血液循环到达肺部血管可造成血管阻塞从而引起致命的肺栓塞（PE），是术后常见的临床猝死原因之一。术后发生深静脉血栓最常见时间为术后第一周及第三周。

二、为什么前列腺癌术后会发生深静脉血栓？

静脉血栓栓塞症形成受三方面因素影响，即著名的“Virchow三角学说”，血液瘀滞，血管壁损伤，高凝状态。接受前列腺癌根治术的患者容易发生深静脉血栓的原因可以归纳为：

1、患者多是高龄男性，老年人血管壁老化程度显著升高，尤其是既往存在冠心病或其他血管性疾病患者，血管壁损伤风险高。

2、腹腔镜手术需要建立气腹，术中对于下腔静脉、髂静脉造成压迫影响回流，造成血液瘀滞，围手术期补液不充分造成患者长期处于轻度脱水状态，术后卧床休养同样增加血液瘀滞；

3、围手术期患者处于应激状态，血糖轻度升高，使得血液处于高凝状态。

三、深静脉血栓有什么临床表现？

疼痛：局部疼痛，行走时加剧，轻者局部沉重感，站立时症状加重。

肢体肿胀：最常见的临床表现，一侧肢体突然肿胀，早期局部皮温可升高。

浅静脉曲张：发病1、2周后可见浅静脉曲张，如果血栓累及深静脉主干，可见明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。

Homans征阳性：平卧时将足用力背屈，可引起小腿肌肉深部疼痛。

若出现胸闷、唇紫绀、呼吸困难、心动过速时，应警惕并发肺栓塞，及时抢救。

四、深静脉血栓如何预防？

深静脉血栓预防的意义远远大于治疗，那我们应该如何做呢，

1、早期活动，我们鼓励所有患者在没有绝对的活动禁忌条件下，术后第一天下午即可下地站立。

2、定时下肢主被动运动，行股四头肌主动舒缩运动、踝部旋转活动、足部主动或被动全范围屈伸活动，每天完成4组，每组15-20次（约5-10分钟），每次持续10秒。

3、机械性预防，穿戴梯度抗血栓弹力袜。建议手术前穿戴上直至能规律下地活动时脱下。

4、药物预防和治疗，如无出血高危因素，我们建议术后24小时开始，低分子肝素，1支，皮下注射，一天一次直至出院，出院后可继续口服利伐沙班10mg，直至术后28天。同时术后建议连续2-3天动态监测D-二聚体，出院前再次复查，出现D-二聚体异常升高（高于正常值10倍以上）或下肢疼痛、肿胀、软组织张力增加，建议完善下肢静脉超声检查，突发不明原因呼吸困难、胸痛、心动过速等及时完善肺动脉CTA。确诊VTE时，治疗方法如下：

1.肌间静脉血栓：

低分子肝素（1支，一天一次）—-出院后利伐沙班（10mg/天），维持3月。

2.深静脉血栓：

小栓子，低分子肝素（0.1ml/10kg，q12h）—--出院后利伐沙班（20mg/天，口服)，维持3月。

大栓子，放射介入科取栓治疗。

3.肺栓塞PE：

小栓子：低分子肝素（0.1ml/10kg，q12h)—---出院后利伐沙班(20mg/天，口服)，维持3月。

大栓子：及时抢救。

瑞金医院泌外特色学科之一：前列腺癌综合治疗

瑞金医院泌尿外科1949年建科至今，不断进取，开拓创新，历经70年的沉淀、传承、创新和几代瑞金人的不懈努力，临床特色显著、科研水平先进、教学质量上乘，具有广泛的社会影响力。近年来，在徐丹枫主任带领下，前列腺癌综合治疗水平不断提升，早期筛查技术如多参数MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的应用，让既往PSA轻度升高患者减少不必要的前列腺穿刺痛苦，同时大大提升穿刺阳性率；微创手术技术创新如远端尿道复合体（DUS）保留技术、膀胱颈口保留技术、最大尿道长度保留技术、最小尖部游离技术、NVB无热损伤技术等的广泛应用，大大提高了腹腔镜下保留神经血管的前列腺癌根治术的手术疗效和功能恢复。术后辅助治疗如新一代内分泌治疗药物阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺，化疗药物多西他赛，最新免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）等的应用，为患者提供个性化治疗方案，显著延长患者生存。我们现启动前列腺癌患者全程管理“祥瑞计划”，期待您的参与和反馈，祝您早日康复，生活顺利。