浅谈脂肪肉瘤

浅谈脂肪肉瘤

1、 什么是脂肪瘤和脂肪肉瘤？这类疾病常见吗？

• 脂肪瘤是最为常见的一类良性肿瘤，表现为全身皮下质软、活动度好、边界清楚的肿块，以四肢、胸背部多见。一般直径小于5cm，生长缓慢，见于各种年龄段，但青壮年多见，很少转化为恶性。
• 而脂肪肉瘤是一类来源于脂肪细胞的恶性软组织肿瘤。常见于四肢深层、胸壁和腹腔等部位。一般直径大于5cm。发病年龄的高峰期在50-70岁之间，约占成年人恶性软组织肿瘤的20%。
• 脂肪瘤一般不会演变为脂肪肉瘤。

两者的主要区别见下表

2、脂肪肉瘤病理分型及特点

• 脂肪肉瘤目前主要的病理亚型有三类：最常见的一类是高分化脂肪肉瘤（又叫不典型性脂肪瘤）及对应的去分化脂肪肉瘤；第二类是粘液性脂肪肉瘤及圆细胞型脂肪肉瘤；第三类是多形性脂肪肉瘤。其中恶性程度较低的是高分化、粘液性脂肪肉瘤，恶性程度较高的的去分化、圆细胞型和多形性脂肪肉瘤。
• 特点：高分化脂肪肉瘤主要生长在腹膜后、四肢尤其是大腿后侧等部位，临床表现为局部反复生长的、质软的软组织肿块，手术难以彻底切除，但很少发生转移。该型脂肪肉瘤根据组织标本和病理学表现又分为脂肪瘤型、硬化型和炎症性三个亚型。

主要表现是染色体12q13-15区域有显著的基因组异常，此区域基因包括CDK4 ，MDM2, HMGA2(12q14.3)1，CPM(12q15)，SAS/TSPAN31(12q14.1)2，YEATS4 (12q15)等。临床上主要的确诊手段是检查MDM2、CDK4基因及相应的融合蛋白。

• 去分化脂肪肉瘤是由高分化脂肪肉瘤演变而来的，主要发生在腹膜后。病理学表现为在分化良好的脂肪组织内灶状分布的呈粘液样或多形性的恶性肿瘤细胞。去分化脂肪肉瘤除高分化脂肪肉瘤分子病理特征外，也有其特征性的基因组异常，特别是在1p32以及6q23区域，其代表性基因包括JUN(1p32.2)以及ASK1(6q23.3)

• 粘液性脂肪肉瘤和圆细胞型脂肪肉瘤约占脂肪肉瘤的40%，临床表现为无痛性肿块。典型特征是肿瘤富含粘液基质。＞95%的患者存在t(12;16)(q13;p11) 染色体易位，形成 FUS-DDIT3 融合基因 (也称为 TLS-CHOP 融合基因),；偶尔t(12;22) (q13;q12)，形成EWSR1-DDIT3融合基因。

• 多形性脂肪肉瘤属于高度恶性肿瘤，约占脂肪肉瘤的5%。多发生于老年人和肢体的深部间隙。主要特征是肿瘤细胞形态多形，肿瘤容易发生出血和坏死，容易发生肺部转移。

3、脂肪肉瘤的外科治疗

• 手术彻底切除是所有类型脂肪肉瘤治疗的首要选择。
• 为减少术后肿瘤复发，对非典型性脂肪瘤要求在肿瘤包膜外完整切除肿瘤。高分化脂肪肉瘤要求在肿瘤外2cm正常组织内切除切除肿瘤（重要血管、神经周围除外）。腹膜外高分化脂肪肉瘤建议肿瘤外完整切除，但不建议切除相邻的正常脏器。对肾脏周围的肿瘤，可以切除肾脏包膜。对复发的患者，可再次彻底切除或减瘤手术，目的是减轻患者症状。

4、放疗的作用

• 对不同亚型的作用不同，且不同部位的脂肪肉瘤对放疗的要求也不同。
• 对肢体的高分化脂肪肉瘤，由于局部复发率低，复发后再手术的机会大，一般不建议放疗；
• 腹膜后的高分化脂肪肉瘤，由于发展缓慢，且没有压迫症状，也不建议放疗。但对腹膜后的去分化脂肪肉瘤，由于术后复发率在90%以上，因此放疗应早期应用。
• 粘液性脂肪肉瘤对放疗相对敏感，且术后复发的风险相对较高，因此建议围手术期尽早开始放疗治疗，尤其是发生在脊柱、骨盆等手术难以彻底切除的部位，放疗意义更加显著。
• 对多形性脂肪肉瘤，放疗的作用也是毋容置疑的。

5、化疗的作用

• 高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤对阿霉素-异环磷酰胺（AI）的化疗方案基本无效，因此不建议化疗；
• 多形性脂肪肉瘤的肿瘤学特性与多形性未分化肉瘤（UPS）比较接近，因此建议给予AI辅助化疗；
• 国内外研究表明，新辅助化疗和辅助化疗对粘液性脂肪肉瘤有效。由于粘液性脂肪肉瘤更容易发生肺、淋巴结、骨等转移，因此对于青年、具有高危因素（直径大于5cm、筋膜下、病理分级G3）的粘液性/圆细胞型脂肪肉瘤，目前强烈建议给予术前新辅助及术后辅助化疗。
• 对转移性脂肪肉瘤，首选阿霉素、异环磷酰胺单药或联合的化疗方案，有效率在50%左右。如果前期化疗耐药，可以使用新型化疗药——曲贝替定、艾瑞布林等。既往研究表明，后两种药物可以不同程度增加患者的PFS和OS。但吉西他滨和多西他赛对脂肪肉瘤效果欠佳，不建议使用。
• 虽然高分化/去分化脂肪肉瘤的CDK4和MDM2表达阳性率较高，但临床应用CDK4抑制剂和MDM2抑制剂的有效率在10%以下，而且MDM2抑制剂对骨髓抑制显著，因此目前并不做常规推荐使用。

6、脂肪肉瘤的预后

• 脂肪肉瘤的预后与组织亚型、肿瘤的病理分级、肿瘤生长部位相关。肢体部位的高分化脂肪肉瘤容易彻底切除，因此获得根治的机会较多。相反，腹膜后的去分化脂肪肉瘤难以彻底切除，辅助放化疗效果欠佳，因此预后相对较差。
• 粘液性脂肪肉瘤对放化疗相对敏感，因此配合手术治疗尽早应用可以提高肿瘤的局控率，减少远隔转移率。
• 高分化/去分化脂肪肉瘤目前手段匮乏，对放化疗敏感性差。但肿瘤突变载荷大（高TMB）、微卫星结果不稳（MSSI），因此后续的免疫治疗可能会有效果。

参考文献

1、Yang, L., Chen, S., Luo, P., Yan, W. ＆ Wang, C. Liposarcoma: Advances in Cellular and Molecular Genetics Alterations and Corresponding Clinical Treatment. J Cancer 11, 100–107 (2020).

2、Tfayli, Y., Baydoun, A., Naja, A. S. ＆ Saghieh, S. Management of myxoid liposarcoma of the extremity. Oncol Lett 22, 596 (2021)

3、Chamberlain, F. et al. Pharmacotherapy for liposarcoma: current and emerging synthetic treatments. Future Oncol 17, 2659–2670 (2021)

4、Nishio, J., Nakayama, S., Nabeshima, K. ＆ Yamamoto, T. Biology and Management of Dedifferentiated Liposarcoma: State of the Art and Perspectives. J Clin Medicine 10, 3230 (2021)

5、Anderson, W. J. ＆ Jo, V. Y. Pleomorphic Liposarcoma: Updates and Current Differential Diagnosis. Semin Diagn Pathol 36, 122–128 (2019)