先天性心脏病科普小知识（2）：治疗方式的选择

对于多数复杂先心病，只能选择手术治疗，由于治疗效果有限，所以无论是医师还是患儿家属，考虑更多的往往是治疗的效果和孩子远期的预后，对于切口的美观和治疗方案的创伤大小可能是无从选择。

对于简单先心病（如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭），手术治疗已有长达六十年的历史，近十年来又有多种新兴的微创的治疗方式（如经皮房/室间隔缺损封堵术和经胸小切口房/室间隔缺损封堵术等）不断涌现。简单先心病治疗效果确切，绝大多数患儿治疗后可以和正常人有同等的生活质量，因此，创伤的大小、切口的选择、在体内有无异物残留等现在已成为简单先心病患儿家属主要关注的话题。目前针对简单先心病主要有传统开胸手术、小切口开胸手术（右侧腋下切口等）、开胸介入封堵以及经皮介入封堵这四种治疗方式可供选择，以下详细阐述：

经皮室间隔缺损封堵术是指通过股动脉（大腿根部的大动脉）将导管沿主动脉送入心脏，完成封堵伞的释放，夹住室间隔缺损从而完成室间隔缺损的闭合。

优点：1）微创。该术式不需要开胸，无需手术切口，无需体外循环，麻醉时间短，放置封堵伞后1-3天即可出院，创伤最小，恢复最快；2）美观。仅有大腿根部的一个小的穿刺点，基本没有瘢痕；

缺点：1）患者选择受限：仅限于3岁以上的患儿（需要足够粗的股动脉植入导管）；对于缺损的位置有比较苛刻的要求；2）术中需要行造影及透视引导，会有大量的造影剂（有肝、肾毒性）进入体内并吸收大量的放射性射线；3）相关并发症发生率偏高。封堵伞时可能发生移位、脱落，需外科开胸手术抢救；封堵伞为金属材质，质地坚硬，释放后可能压迫室缺周围的心脏传导组织，发生三度房室传导阻滞需安装永久起搏器或远期出现心律失常的比率较外科开胸手术增高；4）抗凝相关问题。该术式要在心脏内置入金属材质异物，正常人体组织会识别异物并产生凝血反应，以异物为焦点形成血栓，术后需服用阿司匹林抗凝至少3个月，期间可能出现相关的凝血出血并发症；5）体内置入金属异物，在未来过安检等查体中与他人有异，可能对患儿在未来的生活心理造成影响。

该术式是近几年才出现的新术式，治疗核心方法和经皮封堵相同，都是通过导管将封堵伞在心脏内释放来关闭缺损。不同的是这种方法选择胸骨旁一般2cm的小切口，通过心室表面置入导管。

优点：1）创伤较小。该术式不需纵断胸骨，手术切口较小，无需体外循环，麻醉时间短，恢复较快，放置封堵伞后3-5天即可出院，创伤较小，恢复较快；2）比较美观。患儿伤口在胸骨下端或胸骨旁，瘢痕2cm，比较隐蔽；3）适用范围较广。导管入路的改变减少了对患儿年龄和体重的限制，一般1岁以上的患儿均可行小切口经胸封堵术；4）采用经食道超声引导，通过超声来判断封堵伞的位置和释放时机，避免放射线和造影剂对孩子的损害。

缺点：1）患者选择稍受限：仅限于1岁以上的患儿（小月龄患儿无对应尺寸的封堵伞）；对于室缺的位置有比较苛刻的要求，被三尖瓣遮挡、 与三尖瓣粘连、嵴下型、干下型室缺封堵难度都极大；2）无法发现并处理其他合并畸形。目前先心病大多依靠超声心动图确诊，超声心动图通过超声波在心脏的回声来判断心脏的结构及血流情况，准确性在99%以上。但仍有误诊和漏诊的机会。行封堵术无法对心内结构直视，一旦出现合并其他畸形的情形，该术式仅能行室间隔缺损封堵而无法处理其他畸形，可能需要再次开胸手术处理；3）室缺相关并发症、抗凝问题、远期并发症问题、体内金属物残留问题同上。

传统外科开胸手术开始于上世纪50年代，手术效果确实，远期无明显严重并发症。但因创伤较大其地位已受到新兴的各类介入手术严峻挑战。

优点：1）适用范围最广。无论年龄大小、室缺位置、是否合并三尖瓣关闭不全等其他畸形，均可通过该术式处理；2）手术远期效果最确切。该术式已有七十年历史，术后远期大样本量循证医学证据完善，手术效果好；3） 并发症发生率低。直视手术，能够准确避免损伤周围瓣膜和传导阻滞，发生三度房室传导阻滞及瓣膜关闭不全的几率较封堵术明显低；近年来随着麻醉及体外循环技术突飞猛进的发展，完善简单先心手术的体外循环及麻醉对孩子的影响微小，几乎可忽略不计；4）无放射线和造影剂损伤；5） 体内无异物，无需抗凝治疗，未来不存在影响生活的隐患。

缺点：1）创伤大。需正中纵行劈开胸骨，建立体外循环，心脏停跳，心脏切口，手术时间较长，恢复偏慢，一般5-7天出院，术后需要服用强心利尿药物1-3月，完全恢复需3个月-半年；2）瘢痕大，影响美观。正中约10-15cm手术切口，术后瘢痕明显，对患儿心理和未来生活有一定影响

上述几种治疗方式都有其不可避免的巨大缺点，因此，近十多年，外科医师开始寻找以外科手术为基础，改善切口入路，减小瘢痕，减少创伤的小切口微创手术。上海市儿童医院心胸外科团队，在张儒舫主任带领下，目前熟练开展右侧腋下小切口开胸手术，用以治疗房/室间隔缺损，被广大患儿及家属所乐于接受，达到了满意的疗效。

优点：1）创伤小。相比传统的外科手术，从手术时间及胸骨的破坏程度均有明显改善，不需要损伤胸廓骨性结构和劈开胸骨，住院时间5天左右，完全恢复需3个月。2）瘢痕较小，较美观。手术切口一般3-5cm，在腋下较为隐蔽，患儿家属满意度很高。3）同时具有手术适应范围广、并发症发生率低、无异物体内残留、远期效果确切等传统手术的优势。

缺点：虽较传统开胸手术有所改善，创伤仍比两种封堵技术大一些，需要体外循环，恢复时间也稍长