儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022）

临床上有些孩子每天频繁的打喷嚏、不停的流鼻涕、鼻子堵，睡觉张口呼吸，这种情况其实是常见的疾病：变应性鼻炎（AR）。

近年来儿童AR患病率明显上升，严重影响患儿的生活质量，造成了很大的疾病负担。中华医学会发布了《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022）》这里介绍下儿童变应性鼻炎的表现、诊断和治疗。

一、流行病学

国际儿童哮喘和变态反应研究显示：AR 自报患病率在6~7岁儿童中平均为8.5%，在13~14岁儿童中平均为 14.6%，不同国家和地区之间存在显著差异。我国部分地区调查显示，儿童 AR自报患病率为18.10%~49.68%，确诊患病率为10.80%~21.09%，并呈增长趋势。

二、发病机制

变应性鼻炎主要是吸入过敏原在鼻腔黏膜局部引发的由IgE介导的Ⅰ型变态反应。

基因和环境因素在儿童AR的发生和发展中起着重要作用。儿童 AR 受遗传因素影响的可能性更大。

环境因素，即不同地区的过敏原也有所不同。比如：北京地区儿童常见吸入过敏原为尘螨、真菌、杂草花粉和动物毛等；北方（西北和东北）地区主要过敏原为杂草花粉；南方（华东、华中和华南）地区过敏原以粉尘螨和屋尘螨为主。另外儿童对猫毛和狗毛过敏的问题也受到关注。（下图为螨虫图像）

三、临床分类

一）、按过敏原种类分类

1. 季节性AR：症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。

2. 常年性AR：症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原。

二）、按症状发作时间分类

1. 间歇性AR：症状发作＜4 d/周，或＜连续4周。

2. 持续性AR：症状发作≥4 d/周，且≥连续4周。

三）、按疾病严重程度分类

1. 轻度 AR：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响。

2. 中?重度AR：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响

四、诊 断

儿童 AR 诊断应依据病史和临床表现，并具备过敏原检测中任何一项的阳性结果。

一）、症状

当鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等局部症状出现2项以上（含 2 项）、每日症状持续或累计 1 h 以上时，可根据症状进行初步诊断。

1. 鼻塞：通常为最突出的症状，可呈间歇性或持续性，单侧或双侧，轻重程度不一，进食或睡眠时表现明显。

2. 流涕：大量清水样涕，有时可不自觉地从前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼儿通常不会擤鼻涕，而表现为反复吸鼻、咳嗽及清嗓等。

3. 鼻痒：常为异物感或蚁行感，患儿可频繁揉鼻。“变应性敬礼”（allergic salute）为儿童 AR 的特殊动作，患儿由于鼻痒、鼻塞等不适症状，经常用手向上推移鼻尖或鼻翼。

4. 喷嚏：每天可数次阵发性发作，每次常多于3个，多在晨起、夜晚或接触过敏原后出现。

5. 其他症状：鼻出血是儿童常见的症状，多易止，部分患儿以鼻出血为主要症状就诊。眼痒、眼红等症状也可在患儿中出现，部分同时有湿疹、哮喘等变应性疾病的相关症状。此外，包括注意力缺乏、多动和运动能力下降等。

二）、体征

AR 发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜肿胀、苍白，下鼻甲水肿，鼻腔内有多量清水样分泌物，针对儿童还应注意以下特殊体征。

（1）变应性黑眼圈（allergic shiner）：指眼睑呈蓝黑色，多见于年幼的患儿；

（2）Dennie?Morgan 线（Dennie 线）：为下眼睑皮肤上的新月形皱褶；

（3）变应性皱褶（allergic crease）：指由于患儿经常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮肤表面出现的横行皱纹；

（4）唇上摩擦痕：为患儿反复摩擦鼻尖与上唇之间的锥形区域导致的皮损

三）、过敏原检测

1. 皮肤点刺试验：具有高敏感性和较高特异性，操作方便。应注意的是，皮肤点刺试验前需停用口服抗组胺药、含抗组胺药成分的抗感冒药和中成药、外用糖皮质激素1周以上。

2.血清 IgE 检测：过敏原 sIgE 定量检测具有高特异性和较高敏感性，适用于任何年龄，且不受皮肤条件限制。（下图为皮肤点刺试验）

五、鉴别诊断

1、急性鼻炎

急性鼻炎亦称普通感冒，早期可有喷嚏、鼻塞、清水样涕等症状，自后出现脓鼻涕并常伴有发热、咽痛的表现。过敏原及病原学检测有助于鉴别。

2、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征

该病临床表现与AR难以区分，但症状较重，可伴嗅觉减退。其主要特征是高倍镜下鼻分泌物嗜酸粒细胞占比＞20%，伴外周血嗜酸粒细胞增多，过敏原检测为阴性。

3、血管运动性鼻炎

其症状与儿童 AR 相似，主要包括鼻塞及清水样涕，少数患者亦有喷嚏及鼻痒。诱发因素包括温度湿度变化、刺激性气味及运动等。鼻腔检查鼻黏膜一般可呈充血或苍白，过敏原检测为阴性。

4、抽动障碍

指突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，临床症状多样，可表现为皱鼻、大力、大声的吸气、眨眼等。鼻腔检查及过敏原检测均为阴性。

5、其他疾病

包括：鼻窦炎、脑脊液鼻漏、儿童先天性后鼻孔闭锁、鼻腔狭窄、鼻腔异物、鼻中隔偏曲和腺样体肥大等疾病可引起鼻塞症状，也需要与AR进行鉴别。

六、伴随疾病

1、哮喘

AR 是哮喘的发病危险因素之一，我国约有35%的AR患儿合并哮喘。中?重度AR患儿应常规评估是否合并哮喘，有效诊治 AR 对哮喘的疾病转归具有积极影响。

2、变应性结膜炎

变应性结膜炎表现为眼部瘙痒、灼热感及分泌物增多，重者伴有眼睑肿胀。AR 与变应性结膜炎关系密切，AR 患儿中 30%～71% 可伴发变应性结膜炎。我国儿童变应性结膜炎中AR的发生率为61%。

3、慢性鼻窦炎

儿童 AR 常合并慢性鼻窦炎，这可能与鼻黏膜变应性炎症导致的窦口堵塞、鼻窦通气引流障碍、分泌物积聚以及合并细菌感染等有关。

4、其他包括：上气道咳嗽综合征， 荨麻疹、特应性皮炎，腺样体肥大，分泌性中耳炎，睡眠呼吸障碍等。

七、治 疗

AR的治疗策略包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，即“防治结合，四位一体”。

一）、环境控制

环境控制的目的是避免或减少接触过敏原和各种刺激物。环境控制对儿童比对成人更重要也更有效，许多儿童 AR 症状可以通过环境控制得以明显改善。

比如：脱离引起过敏的猫狗宠物皮屑；对花粉严重过敏的离开花粉源地；对尘螨、蟑螂或真菌严重过敏的患儿从南方移居到北方后，其症状显著改善。

二）、药物治疗

在采用药物治疗时，应注意各类药物的年龄限制，针对不同年龄患儿选择合适的剂型和准确的剂量。

1、糖皮质激素

鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用，其对所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗儿童AR最有效的药物。轻度AR和中?重度间歇性AR的治疗，疗程不少于2周；对于中?重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。

鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用激素长期治疗（1 年）对儿童的下丘脑?垂体?肾上腺轴和生长发育总体上无显著影响。不推荐鼻腔注射和全身使用糖皮质激素治疗儿童AR。

2、抗组胺药

H1 抗组胺药（简称抗组胺药）可缓解AR的喷嚏、流涕和鼻痒等症状，包括口服和鼻用两种剂型。

第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，起效较快、持续时间长，为治疗儿童 AR 的主要药物，疗程不少于2周。

鼻用抗组胺药的疗效与第二代口服抗组胺药相当，在鼻塞症状的缓解上优于口服剂型，且起效快，临床推荐使用，疗程不少于 2 周。

3、抗白三烯药

白三烯受体拮抗剂对儿童AR具有重要治疗作用，临床推荐使用，疗程不少于4周。白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，尤其在合并哮喘、腺样体肥大及上气道咳嗽综合征的儿童AR患者中推荐使用。白三烯受体拮抗剂临床上治疗 AR 时可以单独应用，但更常与抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。

4、肥大细胞膜稳定剂

肥大细胞膜稳定剂起效较慢，不良反应少且轻微。临床常用药物有色甘酸钠、曲尼司特等。色甘酸钠用于儿童 AR 治疗的主要剂型为鼻喷剂，伴有眼部症状时可同时使用滴眼液，适用于2岁以上患者。

5、减充血剂

儿童常用的鼻用减充血剂为羟甲唑啉和赛洛唑啉，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。

对于有严重鼻塞症状的 AR患儿，可短期使用鼻用减充血剂，6 岁以上儿童给药浓度同成人，3~5 岁儿童给药浓度应减半，连续使用不超过1周。3岁以下儿童不推荐使用。

6、抗胆碱能药

鼻用抗胆碱能药主要用于减少鼻腔分泌物，改善流涕症状。鼻用抗胆碱能药有异丙托溴铵和苯环喹溴铵等。

7、中药

AR在中医学属于“鼻鼽”范畴，可有肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热等证型。遵循辩证论治的原则，根据寒热虚实的不同随证施治，可作为中西医结合治疗的组成部分。

8、鼻腔盐水冲洗

鼻腔盐水冲洗是儿童AR的辅助治疗方式。多项研究表明，生理盐水或高渗盐水鼻腔冲洗可以改善 AR 患儿症状，缩短药物治疗时间，减少药物用量。

9、抗IgE治疗

奥马珠单抗是一种重组人源化抗 IgE 单克隆抗体，可以减少炎性介质释放，从而改善变态反应症状。奥马珠单抗是全球第一个治疗哮喘的生物制剂，在我国，该药获批的适应证目前为6岁以上儿童中?重度持续性哮喘。 目前在儿童AR的治疗作用和方式正在论证。

三）、免疫治疗

免疫治疗为 AR 的对因治疗方法，类似疫苗是人体对过敏原“免疫”。免疫治疗具有远期疗效，可阻止变应性疾病的进展，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏，是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方法。免疫治疗在 AR 治疗体系中占据重要地位，其临床应用不需要以药物治疗无效为前提，早期开展免疫治疗对疾病的预后具有重要意义。

目前临床常用的免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量递增和剂量维持两个阶段，总疗程为 3 年。

1、皮下免疫治疗

皮下免疫（注射）治疗，通常在5岁以上的患儿中开展。操作类似于定期的注射疫苗。

2、舌下免疫治疗

舌下免疫治疗自2006年以来在中国临床应用日渐广泛，具有良好的安全性和耐受性。国内目前用于儿童舌下免疫治疗的标准化过敏原疫苗仅有粉尘螨滴剂，可用于3岁以上儿童。

有研究报道中国AR患者舌下免疫治疗的不良反应发生率为 8.4%~27.7%，多数属于轻微的局部反应，可在几天内自行缓解。局部不良反应主要表现为口腔、舌、眼或唇部瘙痒和肿胀，以及鼻出血、头痛、局部皮疹、鼻炎加重及胃肠道反应，可分为速发性（给药后30 min内发生）或迟发性（给药后 30 min 后发生）反应。全身不良反应主要有哮喘、荨麻疹、发热和上呼吸道感染等，极少发生严重过敏反应。

八、疗效评价

AR 的治疗效果包括近期和远期疗效，近期疗效在治疗结束时评价，远期疗效至少在治疗结束1 年进行评价。免疫治疗的疗效评价应在使用标准化过敏原疫苗且连续治疗2年后进行。

一）、评价

1、症状评分

主要评价指标包括4个鼻部症状（鼻塞、流涕、鼻痒和喷嚏）以及 2 个眼部症状（眼痒、流泪）。根据儿童合作和理解的程度，尽可能采用视觉模拟量表（VAS），对治疗前后单个症状评分和/或鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。VAS评分法可对AR病情严重程度进行量化评价。

2、药物评分

药物评分采用“三步法”：按照治疗前后所用药物的种类和频率打分。推荐采用症状药物联合评分法。

3、生活质量评分

鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）广泛应用于 AR 患者健康相关生活质量的评价

4、哮喘控制评分

二）、客观评价

鼻功能检查可用于评价治疗前后鼻腔通气程度和鼻塞改善情况。对于合并哮喘的AR患儿，还可用肺功能评分。

十、健康教育

良好的健康教育可以预防或减少 AR 的发作，提高患儿对药物治疗的依从性，从而起到更好地控制症状、减少并发症的作用。

1、加强疾病认识

应对患儿及其监护人进行有关AR发病机制和临床特点的知识教育。

2、重视疾病预防

告知患儿及其监护人接受过敏原检查的必要性和主要方法，对检查结果进行合理解读，结合患儿的临床表现，制定有针对性的个体化预防措施。指导患儿及其监护人进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触过敏原和刺激物。

3、提高治疗依从性

AR对儿童学习能力、生活质量等方面存在潜在影响和危害，并可诱发哮喘。其发病过程和治疗过程都是个长期的过程，应定期进行疾病评估和随访。