阿耀科普｜手臂麻痛，当心“胸廓出口综合症”来敲门

一、概述

胸廓出口综合征（thoracic outlet sundrome，TOS）是指在胸廓出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动脉或锁骨下静脉受压迫而产生的一系列上肢神经、血管症状的统称。临床表现主要有肩、臂及手部出现疼痛，麻木，无力，甚至肌萎缩，手部发冷、青紫，桡动脉搏动减弱、消失等。

TOS的发病率一般为0.3％～0.7％，文献报道最小患者的年龄为6岁多数患者在20～40岁之间，男性与女性之比为1：4，肥胖者居多。

虽然对这类疾病的了解在不断加深，治疗也在不断进步，但是由于其临床表现多样，缺乏特征性表现及客观的诊断标准，对其诊治仍存在较大争议。

二、解剖

胸廓出口是指锁骨和第1肋骨之间，锁骨上窝至腋窝之间的区域。

包含了3个可能受到压迫的结构：臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉。压迫可发生在胸廓出口上的3个不同区域：斜角肌三角间隙、肋锁间隙、胸小肌后间隙。

斜角肌三角间隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨构成，它包含了臂丛的上、中、下干和锁骨下动脉。该间隙是神经型TOS最常见的压迫部位。斜角肌近端肌纤维完全包绕C5和C6神经根，两者相互交叉造成神经的动态压迫，最终出现上臂丛神经卡压症状。

肋锁间隙由前方的锁骨、锁骨下肌、肋喙韧带，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，侧方的肩胛骨构成，它包含了臂丛的各个股、锁骨下动脉和静脉。该间隙是动脉型TOS最常见的压迫部位，锁骨下动脉位于锁骨下静脉前方并且被臂丛的3个束包绕。

胸小肌后间隙位于喙突下方，它前方为胸小肌，后方为肩胛下肌，底部为第2~4肋骨，该间隙包含了臂丛的各个束、腋动脉和静脉。

三、临床表现及分型

TOS临床表现非常生样，缺乏特异性表现，根据神经和血管受压部位及程度的不同而产生各不相同的症状。可分为神经型TOS 和血管型TOS。神经型 TOS 占 90%~95%，血管型ToS 又分为静脉型 TOs 和动脉型TOS.其中静脉型约占5%.动脉型非常少 见,占 1%以下15.

神经型TOS 通常表现为上肢的乏力、麻木、感觉异常、非神经根性疼痛。症状通常持续存在,反复上举活动或特续性使用上肢可加重症状。典型的神经型 TOS 表现手内在肌萎缩和前臂内侧尺侧皮肤感觉异常。

静脉型 TOS 以上肢极度肿账为特征性表现。锁骨下静脉受压时可出现患肢肿账．手和前臂发绀变色，上肢和胸壁浅静脉曲张,通常有上肢、胸部、肩部 深部痛，伴随上肢活动后沉重感加重。腋静脉创伤性 血栓形成综合征(Pagel-Schroetter syndrome)是静脉型TOS 的一种，多见于年轻患者及需要重复进行上臂和肩部活动的竞技运动员，是由于锁骨下静脉反 复损伤而导致血栓形成。

动脉型 TOS 十分少见， 一日发生后果较为严重。锁骨下动脉受压时可出现患肢疼痛、无力、湿冷、苍白、感觉异常、桡动脉搏动减弱等。长时间受压引起动脉内膜损伤,继发血栓形成、远端血管栓塞、动脉瘤形成,严重者甚至出现肢体缺血坏死。也可表现为单侧肢体的雷诺样现象。即患肢出现不定期苍白。

四、病理生理学

青少年脊柱的生长速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，这使得胸廓出口区域的神经血管容易受到压迫。由于该解剖区域本身就存在易压迫性。目前认为，大多数TOS的病因是基于解剖因素上合并颈部损伤，损伤可以是单次的急性创伤，也可以是反复的慢性损伤，造成TOS的解剖因素可以分为两类，一类是软组织异常约占70%，一类是骨性异常约占30%。

1.软组织异常

斜角肌起止点变异、斜角肌肥厚、小斜角肌、异常韧带或束带、软组织肿块、创伤后瘢痕形成都可以使胸廓出口间隙狭窄，使神经、血管受到卡压。在对胸廓出口的解剖研究发现了小斜角肌的存在，它起于C6-7横突前后结节，穿过第一肋、锁骨下动脉和T1神经根，止于第一肋内侧缘，中斜角肌的后内侧，胸小肌的出现率变异较大，文献报道其出现率为7.8%~74.7%。

2.骨性异常

颈肋、C7横突过长、第1肋骨形态异常、锁骨或第1肋骨骨折畸形愈合、肩锁关节或胸锁关节创伤性脱位、骨肿瘤等。颈肋是TOS的诱发因素，但它并非总会导致 TOS的发生。80％伴颈肋的TOS患者在 外伤后出现症状加重，通常有巨大颈肋并与第1肋骨相融合。肋骨一般不会导致压迫，但是附着在肋骨上的韧带或束带可能会导致压迫。

五、诊断

胸廓出口综合征临床表现复杂多样，易被误诊，在诊断的时候应基于临床病史和体格检查，并且借助影像学检查来进一步确诊。通常可以通过激发试验来判断。

激发试验产生的病理生理机制可能是通过影响胸廓出口神经血管束来实现的，是最主要的诊断方法。

1.艾德森氏试验(Adson test)

患者端坐，双手置于两大腿部，头延伸并转向患侧作深呼吸，检查者立即触其两侧桡动脉搏动。若患侧桡动脉搏动显著减弱或完全消失，而健侧搏动正常或仅稍减弱，即为阳性。

此实验可明确斜角肌三角间隙的狭窄情况，但有报道指出该试验假阳性率达13.5％。

2.肩外展试验（Wright test）

被检查者坐位、挺胸，检查者扪及其腕部桡动脉后，令其上肢外展90°左右，前臂旋后，两手掌心朝向耳屏。加强试验：头颈转向对侧。在上肢及头颈活动过程中记录桡动脉搏动的变化。如以桡动脉搏动减弱为阳性。

该试验在正常人群中阳性率高达84％，而桡动脉搏动消失仅占15％。该试验又称胸小肌试验，以往认为肩外展时胸小肌被拉紧，腋动脉向上弯曲而受压，但我们在胸壁手术中发现部分Wright试验阳性的原因是肩外展后喙锁韧带压迫腋动脉所致。

3.Roos试验

Roos试验可以理解为活动的Wright，令患者双上肢放在肩外展的位置上用力握拳，再完全松开，每秒钟一次，45秒内不能坚持到底者为阳性。

4.肋锁挤压试验（Eden test）

患者站立位，双上肢伸直后伸，脚跟抬起，桡动脉搏动消失、明显减弱为阳性。

与神经根型颈椎病的鉴别诊断

胸廓出口综合征与神经根型颈椎病症状相似，该如何鉴别呢？

症状区别

胸廓出口综合征主要症状：手麻、多伴随着钝痛，手冰凉，手胀，僵硬。

神经根型颈椎病主要症状：多为整只手麻，需鉴别肌节，皮节。

椎间孔挤压实验（判断是否是椎间孔减小造成的）

操作要领：患者取坐姿，将头部向疼痛一侧侧屈，治疗师将手放在患者头顶的正上方，并轻轻往下按。若颈部疼痛增加，则表示可能有小关节功能障碍或骨折；若上肢的症状加重，则表示可能发生椎间盘突出、椎管狭窄或神经根压迫等现象。

注意事项：如果出现局部锐痛或牵涉至肩膀和手臂的症状则不可继续进行该测试。测试者患有椎管狭窄、骨质疏松症、骨性关节炎或风湿性关节炎时要特别小心，不可用力过度。

六、胸廓出口综合症的运动康复

以下5个动作练习，可用于帮助管理胸廓出口综合征的症状。在进行以下练习的同时，还应改善姿势/工作场所的设置，以更好地定位肩膀，放松肌肉并保持身体健康。

注意：如果以下任何锻炼增加您的症状，请不要继续进行特定的锻炼，因为这会使情况变得更糟。

练习1：中枢神经滑行[4]

这是一个神经滑行，可以提供缓解。如果不是，请停下来尝试下面的其他练习。

?直立站立，将症状臂向一边弯曲，肘部弯曲成90度，手掌平放，手指背对您，仿佛假装是侍者端着托盘，头部朝无症状侧倾斜（好像将耳朵放在你的肩膀上）

?伸直肘部的同时，将头向症状侧倾斜（好像将耳朵放在肩膀上）。

?当将肘部放回弯曲位置时，再次将头向无症状侧倾斜，就像携带托盘一样。

?重复10次。一天可以做多次。

?应该不会很痛苦。如果这引起疼痛，请停止运动，因为它可能会引起更多的神经刺激。

练习2：门道伸展运动[6]

这种伸展将伸展您的胸部和肩部肌肉拉伸。

?站在门口，将手臂放在肩膀的高度，使手臂接触门框。

?用一只脚向前走过门口，直到感觉到肩膀/胸部的前部伸展。

?保持伸展20-30秒，休息然后重复。

?您的双腿控制要承受的伸展程度。

?如果这个姿势不舒服，可以将手臂放在肩膀以下的位置，然后重复伸展运动。

练习3：中斜角肌伸展

这将释放脖子上的斜角肌。

?用一只手（例如L）放在后面，另一只手（例如R）放在头顶上，然后将其放在头的L侧。

?用右手将头向右侧拉，好像将耳朵放在肩膀上一样。

?保持拉伸2x 30秒，每天重复一次。

练习4：俯卧Y姿势[6]

进行此操作以使肩胛骨稳定

?可以在床侧或在身体下方的大型健身球上俯卧时做。

?将手臂抬高至45度角（竖起大拇指），使手臂和身体之间成Y字形。只举起手臂到肩膀的高度。

?现在放下手臂到起始位置

?重复最多2x10。

练习5：收下巴

进行此练习是为了帮助增强颈部肌肉的前部。

?从头水平位置开始，用手托住下巴朝前。

?不要让头向上倾斜，而是要保持它的水平，同时慢慢将它向后移，使耳朵与肩膀对齐。想像一下将下巴塞进架子就好了。

?用手指在下巴上施加压力。

?保持该姿势，然后返回到原始位置。

?全天进行10次，共3组

七、其他治疗方法

1.睡眠姿势调整

如果症状在睡眠或晨起时加重，那建议进行睡眠姿势调整（Crosbyd等2004）。体枕（body pillow）有助于患侧手臂支撑，防止俯卧睡。为防止睡觉时上臂举过头顶，告诉患者将手臂放在衬衣内，从而限制手臂外展减轻臂丛压力。

2.腹式呼吸（Diaphragmatic breathing）

充分放松的腹式呼吸可减轻对辅助呼吸肌的依赖，例如斜角肌以及减轻第一肋的上移。斜角肌过度运动以及第一肋抬高被认为是TOS进展的重要因素（Novak，2003）。除此之外，意念呼吸（mindful breathing属于意念冥想的一部分）也是全身放松和减轻疼痛的好方法（Hilton等，2016）。患者暂时减少各类刺激胸式呼吸的剧烈有氧运动以及避免各类斜角肌过度活动（Walsh 1994）。

3.加强肩部力量

在能忍受范围内进行渐进性的上肢力量训练对于改善姿势肌的耐力非常重要（Novak 2003）。肩袖力量训练应该重点加强在抬上臂时进行肩胛骨上旋以及肩胛骨后倾肌力的锻炼。

八、外科手术干预

在过去，TOS的外科手术曾被质疑“手术治疗的适应证尚存模糊和争议”（Cherington 1992）。然而，最近有大量研究证据支持手术治疗干预复杂型动脉或静脉TOS，因为这两种类型可能因血管损伤而给上肢带来威胁。一个系统性研究表明90%的动脉型或静脉型TOS患者在接受TOS的减压手术或血管重建术后，其症状明显减轻（Peek等2016）。虽然手术对于动脉型和静脉型的效果较好，但是针对神经型TOS的手术治疗效果不佳，可能的原因是已发生的神经损伤具不可恢复性（Buller等2015）。

常见的外科手术是锁骨上静脉（supraclavicular）减压术，包括斜角肌切除术，神经松解术和第一肋骨切除术（Vemuri等2013）。其中胸小肌切开术被认为是神经型TOS减压术中较为有效的一种（Vemuri等2013）。另外，在考虑手术之前，也可以考虑肉毒杆菌毒素注射以放松前斜角肌，胸小肌和锁骨下肌肉，这均有临床研究证据的支持。（Foley等2012）。