如何配合医生的问诊，从一例不明原因的肠梗阻说起

问诊是认识疾病的钥匙，也是医疗服务的开始。医生要掌握问诊的技巧，患者其实也要懂点问诊知识。毕竟，医疗服务的客体是患者。下面这个实例，很能说明问诊的重要性。

83岁的宋先生因“进食后呕吐伴腹痛1天”来诊。通过问现病史，我们得知：患者入院前1天，进食晚饭后出现呕吐，伴有腹部胀痛不适，停止肛门排气排便。接下来问既往史，也就是以前得过什么病，吃过什么药等。患者说，有高血压病10余年，服用硝苯地平、左氧氨氯地平，间断服用麝香保心丸。追问患者，还吃过什么药吗，他很肯定的说没有了。

入院检查，血常规：白细胞14.61*10^9/L（升高）、中性粒细胞12.10*10^9/L（升高）。血凝常规：凝血酶原时间68.4秒（严重延长）、部分凝血活酶时间94.9秒（严重延长）。腹部CT：小肠节段性环形增厚，肠系膜见絮带状高密度影，小肠腔内多发液平，考虑肠梗阻。翌日复查，血凝指标更差了，凝血酶原时间71.5秒（严重延长）、部分凝血活酶时间114.1秒（严重延长）。

根据这些信息，我们的初步判断是：肠梗阻导致肠管水肿，肠管水肿导致肠道细菌入血（也就是感染），感染导致血凝异常（业内称DIC）。但肠梗阻的原因并不清楚。考虑患者高龄且有高血压病，可能的原因有：肠道肿瘤，动脉粥样硬化导致的肠管缺血。这两种情况的预后都很差。

正当我们疑惑不解时，家属送来门诊病例。上面写着患者1月前看过心内科，做了心电图，是房颤，医生开了华法林（抗凝药），还叮嘱他复查血凝常规。服药1周后，患者确实来复诊了，验了血，达标了，就继续每天一片服药。但这次就诊的前3天，华法林吃完了，所以就没说这个药。家属虽然是知识分子，但对老爷子的病史也并不了解。

问得服用华法林这个关键信息。诊疗思路就清晰了：华法林过量导致血凝延长，血凝延长导致肠管出血，肠管出血导致肠梗阻。和原来的思路正好相反，是血凝延长导致了肠梗阻，而不是肠梗阻导致了血凝异常。诊断清楚后，治疗很简单，几块钱的维生素K1输注了3天，再补充些电解质，患者很快就恢复了。

这个病历非常典型，我们总结发表在专业期刊上。华法林过量致肠梗阻1例.介入放射学杂志，2021,30（8）：856-857

问诊是医生的基本功。我们常说要有耐心，要让患者开放性诉说。但现实中有两个极端，一是问一句说一句，一点也不发散，另一种是滔滔不绝，漫无边际，却都不是重点。其实问诊是有要点，医生想知道什么，有个一般性规律。

主诉：您有什么不舒服，这种不舒服持续了多久。

现病史：①主诉的进一步阐释。您的不舒服具体是什么样的，还有没其他不适。②疾病的演进情况。症状的发生发展。您去哪里看过，做了哪些检查和治疗，改善了没有（诊治的资料尽可能带全）。③发病以来，您的饮食、睡眠、体重情况。

既往史：①过敏史：有哪些食物、药物过敏。②慢性病：以前患过什么病（糖尿病、高血压等等），吃过什么药，控制的怎么样。③外伤手术史。④传染病史：梅毒、艾滋、结核、肝炎等。

家族史：直系亲属中有没有特殊的健康问题，如血友病等。