指端缺损的急诊处理策略

发表者：朱进人已读

手是人类的劳动器官，手外伤多发，是临床的常见病。其中，手指损伤又是手外伤中最多见的一类。特别是近些年来，随着生产自动化水平及人们劳动安全意识的提高，手的严重损伤已较少见，手指远端末节的损伤仍然呈多发趋势。对于手指末节远端缺损，你首先想到的治疗方式有哪些？还是只有残端修整、V-Y皮瓣、邻指皮瓣这几种传统的治疗手段吗？在这里，就结合几个病例跟大家分享一些我们治疗指端缺损的心得体会。

一、锐器伤，创缘整齐

这一类外伤较少见，对于断指保存完好的病例，可以选择再植术。指端缺损是指离断平面在指腹螺纹中心以远（末节Ⅰ区、Ⅱ区），营养血管为指固有动脉远端掌横弓发出的终末支，血管细，寻找困难，吻合修复需借助特殊的显微器械及缝线，对术者显微操作水平要求高。因该区离断无可供吻合修复的静脉，术后易出现静脉回流障碍，往往需要对患指进行定时放血治疗，病人痛苦，医生及护理工作量大。

手指末节分区示意图

对于指端离断，结合患者意愿，也可以选择原位缝合术。断指近、远骨端可用克氏针纵向扩髓，Ⅰ区离断也可不扩髓，将断指精准复位，确保骨髓腔严密对合，将指甲复位，不拔除指甲，尽量避免旋转，缝合固定指甲断面的同时有固定骨折的作用。间断缝合皮肤，油纱覆盖创缘，包扎伤口。文献报道，锐器伤指端原位缝合成活率可达75%左右，成活率仅次于再植。此方法操作简单，易于在基层医院和年轻医生中推广。

对于不接受指端再植或原位缝合的患者，可行局部微型皮瓣转移覆盖创面，尽可能保留患指长度。具体治疗同后述挤压伤的处理。

病例分享：患者男性，35岁。拇指指端锐器伤，Ⅰ区完全离断，急诊行指端原位缝合术，术后常规三抗治疗，离断指端成活，愈合良好。

一、挤压伤、电锯伤，创缘不齐

这是最多见的一类指端损伤。结合患者情况，对于一般身体条件较差的老年患者，结合患者意愿，也可以考虑行残端修整术。对于大多数患者，应尽可能保留患指长度及残存指甲，挽救患指功能。具体治疗，我们将根据外伤平面分别阐述。

1. 指端横形缺损

急诊常用的简单有效的治疗方式有V-Y推进皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指背侧逆行岛状皮瓣（同指背侧皮瓣）。具体皮瓣的操作技术，相信大家都很熟悉，可以查阅侯春林主编《皮瓣外科学》、汤锦波主编《手外科技术》等。我们仅谈一下这几种皮瓣的缺点：V-Y推进皮瓣，文献报道的推进距离可以达到1.5-2cm，我们实际操作中发现其推进距离很有限，往往不到1cm，皮瓣可覆盖的创面较小，有时为修复创面难免出现缝合张力较大的情况，会增加皮瓣术后肿胀坏死的几率。邻指皮瓣，皮瓣操作步骤繁琐，皮瓣于相邻健康手指切取，且术中需额外取皮植皮修复皮瓣供区，增加患者创伤，术后需二次手术行皮瓣断蒂，治疗周期长，花费高，部分患者并发患指及邻指关节僵硬，功能恢复时间长。指动脉逆行岛状皮瓣，皮瓣切取需牺牲一侧指固有动脉，术后较多病人诉患指皮肤温度低，发冷不适，术后指端皮肤感觉恢复差。同指背侧皮瓣，皮肤切取首先应确保远指间关节血管网无损伤，连续性完好，术中同样需要额外植皮修复皮瓣供区，增加患者创伤，因皮瓣内无知名血管滋养，术后坏死风险相对较高。

相对于上述几种微型皮瓣，我们更推荐采用掌侧旋转皮瓣（改良Souquet皮瓣或遮阳板皮瓣）修复指端缺损。

改良Souquet皮瓣：以健侧神经血管束为蒂切取皮瓣，旋转覆盖指端创面。

遮阳板皮瓣：以完整的皮肤为蒂切取掌侧皮瓣，局部旋转覆盖指端创面，全厚皮片移植修复皮瓣供区。

掌侧旋转皮瓣：以一侧的血管神经束为蒂切取皮瓣，旋转90度，覆盖指端创面。

在实际手术操作中，我们综合上述三种掌侧旋转皮瓣，发现皮瓣切取应紧贴屈肌腱鞘表面锐性分离，可以双侧血管神经束为蒂，患侧（切开侧）血管神经束无需切断，皮瓣游离完成后，局部旋转约45度即可覆盖指端创面，皮瓣供区可直接缝合，或皮缘减张缝合靠拢，后期换药自行上皮化愈合。该术式操作简单，创伤小，皮瓣成活率高，病人术后患指外形美观，功能恢复良好。

典型病例：患者男性，46岁，环指末节挤压伤，指端横形缺损，急诊行掌侧旋转皮瓣覆盖指端创面，供区直接缝合，患指长度、甲床得以保留，创伤小，外形美观。

此外，对于拇指指端缺损，我们推荐采用掌侧推进皮瓣，该皮瓣的切取基于拇指两侧的血管神经束，其形状可以是矩形或成一个大的V字形，紧贴屈肌腱鞘锐性分离，包含整个拇指指腹，向指端推进可重建拇指缺损，并恢复正常的感觉功能。

拇指掌侧推进皮瓣修复指端缺损，图片来源：《韦加宁手外科手术学》

2. 指端掌侧缺损

对于这一类指端缺损，推荐采用邻指皮瓣或指动脉逆行岛状皮瓣修复创面。对于拇指掌侧斜形缺损，可以采用食指背侧岛状皮瓣、拇指桡背侧或尺背侧皮瓣修复创面。具体手术操作可查阅侯春林主编《皮瓣外科学》、汤锦波主编《手外科技术》、王增涛主编《显微外科解剖图谱》等。食指背侧岛状皮瓣，优点：皮瓣修复后，拇指外形美观，可重建拇指指腹感觉；缺点：手术操作较繁琐，对初学者难度较大，术后皮瓣肿胀坏死风险较高。拇指桡（尺）背侧皮瓣，优点：手术操作简单，皮瓣成活率高，皮瓣切取范围仅限患指，皮瓣供区可直接缝合，创伤小；缺点：术后拇指指腹感觉恢复差。

经典的食指背侧岛状皮瓣切取示意图，图片来源：《韦加宁手外科手术学》

在实际操作中，我们总结了几点经验，分享给初学者：1、皮瓣切取从血管蒂开始，于骨间肌桡侧缘切开骨间筋膜，剥离肌筋膜直至第二掌骨骨面，建议保留血管蒂周围皮肤筋膜，不必显露分离第一掌背动脉，以免损伤血管，最终切取形成一个包含皮下静脉、桡神经浅支及血管束的宽皮蒂。2、解剖食指近节背侧皮瓣时，注意保护伸肌腱旁组织，以确保供区植皮能存活。要注意解剖掌指关节桡侧的伸肌腱帽，此处为皮瓣滋养动脉的入口，必要时可贴骨面切取部分腱帽，以滋养动脉末梢包含在皮瓣内，损伤的腱帽，用4-0肌腱线很容易修复，且不会影响食指功能。3、皮瓣转移时，不建议穿行皮下隧道，建议切开拇指尺侧皮肤，以免皮肤过紧，压迫血管蒂。

带皮蒂的食指背侧岛状皮瓣转移修复拇指末节掌侧缺损，图片来源：《软组织手术》，卢世璧主译

典型病例：患者拇指电锯伤，末节斜形缺损，急诊行拇指桡背侧皮瓣转移修复创面，皮瓣供区一期直接缝合，拇指外形美观。

3. 指端背侧缺损

对于这一类缺损，应首先评估残留甲床有无挽救价值。对于甲床残存较多，可以保留的患者，治疗可采用上述横形缺损的手术方案。对于仅残存甲根部的患者，可以考虑彻底去除根部甲基质，适当短缩指骨，但应尽量保留屈伸肌腱指点及远指间关节，行掌侧皮瓣翻转，残端修整；或行指背侧局部旋转皮瓣（指背侧遮阳板皮瓣）、指动脉背侧支岛状皮瓣（同指背侧岛状皮瓣）、邻指筋膜瓣修复创面。对于拇指指端背侧缺损，同样可采用食指背侧岛状皮瓣或拇指桡（尺）背侧皮瓣修复创面。