臂丛神经损伤诊治策略— 诊断篇

臂丛及上肢神经解剖繁杂 犹如树冠一样

上肢神经手术如同在树冠中精准定位，找出损伤的“枝叶”进行修复

每一神经分支包括成千上万条神经纤维，并且分为运动纤维与感觉纤维，犹如电缆一般；显微镜下精准缝合，不能错接是保证手术效果的关键技术！

一、解剖：

臂丛神经由 “根 干 股 束 支 ”组成 。

根5、干3、股6、束3与主支5组成

根：

1）C5 神经纤维数：7000～33000

主要组成：

肩胛上神经：冈上、下肌（肩上举，肩外展启动）；

腋神经：三角肌（肩外展）；

参与组成：

肌皮神经（喙肱肌）；

桡神经（肱桡肌）；

正中神经（旋前圆肌）；

肩胛背神经（提肩胛肌）；

2）C6 神经纤维数：14227～39036

主要组成：

肌皮神经：肱二头肌（肘屈曲）；

参与组成：

桡神经（旋后肌；肱三头外侧头；桡侧伸腕肌）；

正中神经（桡侧屈腕肌）；

?腋神经（小圆肌）；

胸前外侧神经（胸大肌锁骨头）；

C5+C6 = 上干，主要功能是肩外展+屈肘。

3）C7 神经纤维数：18095～40576

主要组成：

桡神经：（肱三头肌长头伸肘，桡侧伸腕肌伸腕，伸指总肌伸指）；

胸背神经：（背阔肌）；

参与组成：

肌皮神经（肱肌）；

?正中神经（屈指浅肌）；

尺神经（尺侧屈腕肌）；

C7=中干，主要功能是伸肘 伸腕 伸指+背阔肌功能。

4）C8神经纤维数：14636～41246

主要组成：

正中神经：（掌长肌，屈拇长肌，屈指深肌）；

参与组成：

桡神经（尺侧伸腕肌，伸拇长肌）；

尺神经（指深屈肌）?；

胸前内侧神经（胸大肌胸肋部）；

?肩胛下神经（肩胛下肌）；

5）T1 神经纤维数：12102～35600

主要组成：

尺神经 （手内部肌）

参与组成：

正中神经（旋前方肌,大鱼际桡侧半）；

桡神经（示,小指固有伸肌）；

臂内侧皮神经（臂内侧感觉）；

前臂内侧皮神经（前臂内侧感觉）；

C8+T1=下干，主要功能是 屈指+拇对掌对指+手内在肌功能。

臂丛神经功能解剖规律性：

二、臂丛损伤的临床表现

1、有无臂丛损伤

1）五大神经中任何两支同时损伤（非切割伤）；

2）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+肩肘关节功能障碍（被动正常）；

3）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）

2、锁骨上下部臂丛损伤的鉴别（三块指示肌=胸大肌锁头C56 + 背阔肌C7 + 胸大肌肋骨头C8T1 ）

锁骨上部臂丛 = 根干部

锁骨部臂丛 = 股部

锁骨下部臂丛 = 束支部

胸大肌锁头C56

正常：外侧束以下病变（锁骨下部）

异常：外侧束以上病变（锁骨上部）

背阔肌C7

正常：后束以下病变（锁骨下部）

异常：后束以上病变（锁骨上部）

胸大肌肋骨头 C8T1

正常：内侧束以下病变

（锁骨下部）

异常：内侧束以上病变（锁骨上部）

3、定位：五大神经组合诊断

腋 N + 肌皮N——上干

腋 N + 桡 N——后束

正中N + 肌皮N——外侧束

正中N + 尺N —— 内侧束/下干

尺N+前臂内侧皮N— 内侧束

4、节前节后损伤的鉴别

5、功能解剖学进展

6、影像学检查

CTM（CT结合脊髓造影）：敏感性,特异性高，但有创伤

HRCT（高分辨率CT）：直接显示神经根丝

临床意义：早期诊断

MRI：同时显示节前节后影像，无创伤，准确可靠。

7、臂丛损伤诊断程序性

1）有无臂丛损伤——二大神经组合；

2）锁骨上下损伤区别——三块肌肉检测（胸大肌二头、背阔肌）；

3）节前，节后鉴别——二个体征的检查（耸肩，Horner征）；

4）节后损伤程度判定——临床与肌电的配合（部分、完全）；

三、臂丛神经损伤的分类

1、臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克）

发生在损伤早期，通常3天后逐渐恢复，持续时间一般小于3周。

电生理表现：募集反应消失，无自发电位，神经功能基本正常。

2、臂丛神经功能失调

感觉、运动功能丧失；

无明显肌萎及失营养性；

一般持续6周～2年；

一旦手术探查，神经外观正常。

电生理表现：

靶肌肉群无明显的失神经改变；

神经传导速度正常或轻度减慢；

对电刺激治疗敏感。

3、臂丛神经受压脱髓鞘损伤

臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性；

术中见神经鞘膜增厚直径变细经。

电生理表现：

相应支配肌有失神经改变；

神经传导功能障碍。

4、臂丛神经根性撕脱伤

颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有时各神经根外观正常，在椎孔内断裂。

电生理表现

感觉神经动作电位（SNAP）存在

皮层体感诱发电位（SEP）缺失

5、颈5,6（或上干）根性撕脱伤

病史特征：往往有肩部对撞性暴力；

肩外展，屈肘功能丧失

颈5、6神经支配区感觉消失

临床检查：斜方肌萎缩，耸肩功能严重受限。

6、颈8胸1（或下干）根性撕脱伤

病史特征：往往有上肢向远侧牵拉伤或肩外展损伤暴力；

拇指对掌，对指，手指屈曲及内收外展不能；

手及前臂尺侧感觉消失；

临床检查：Horner氏征阳性。

7，全臂丛（C5-T1）根性撕脱伤

病史特征：上肢遭受对撞或牵拉暴力较大，持续时间较长，常伴有昏迷及多发性骨折；

上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失；

临床检查：有上下干根性撕脱的典型体征，耸肩功能严重受限，Horner氏征阳性。

2022.5.29 于太原

山大二院骨显微手外科 梁炳生主任医师手术团队