《伤寒论》关于“属阳明”的含义

原创 李国栋

《伤寒论》关于“属阳明”的说法，有四个含义：

一、属阳明病证候。如48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”97条：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”

这两条关于属阳明，是说属于阳明病证候。

二、属阳明病部位。如243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”

食谷欲呕属阳明，是说属于中焦阳明病部位。得吴茱萸汤，病情反而加剧，由“欲呕”变成“呕”了，就是属上焦了。如230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

呕吐属于上焦者，则为外邪所迫，法当解外。如231条：“阳明中风，脉弦浮大，而短气（注：短气则为胸满，属上焦），腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕（注：哕就是吐），耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”小柴胡汤的功能为解外，又如104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”

三、属阳明病时辰。如240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”日晡所发热者，属于阳明病时辰发热。如193条：“阳明病，欲解时，从申至戌上。”日晡为申，日晡发热，就是申时发热，申时属阳明病时辰。酉戌时在夏至时节属阳明病时辰，在冬至时节不属阳明病时辰。

四、属阳明胃气自和。如384条：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也；欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈；不愈者，不属阳明也。”

此条曰，下利后，应当大便硬，硬则能食者愈。此属阳明也，是说此属阳明胃气自和也；不愈者，不属阳明胃气自和。

综上四点，《伤寒论》关于“属阳明”之说，不是仅仅局限在属于阳明病证候，还有属于中焦之阳明病部位和日晡所之阳明病时辰，以及阳明胃气自和等。

需要重点提出的是，“属阳明”包含了属于阳明病时辰，即“阳明病”不等同于“阳明证”。如229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”此条大便溏、小便自可，不是阳明证。阳明证的表现是小便数，大便硬。230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”此条胁下硬满，不是阳明证。阳明证的表现是腹胀满。234条：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此条微恶寒，口不渴，不是阳明证。阳明证的表现是不恶寒、口渴。宜桂枝汤发汗，法当口不渴，口渴者不宜桂枝汤发汗。235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”此条无汗而喘，不是阳明证。阳明证法当汗出濈濈然。以上诸条都不是阳明证，而都冠名为阳明病，其实都是在阳明病时辰上发病，所以冠名为阳明病。类似这样的条文太多了。假如阳明病等同于阳明证，那么237条也应该冠名为阳明病，不用冠名为阳明证。如237条原文：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”此条为什么不说“虽有阳明病，不可攻之”？5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”此条为什么不说“阳明、少阳病不见者，为不传也”？这就是因为“阳明病”不等同于“阳明证”。

《伤寒论》条文，凡冠名为阳明病，就是在阳明病时辰上发病。凡冠名为少阴病，就是在少阴病时辰上发病。如301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。”309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”310条：“少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。”321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”

特举一例少阴病大承气汤病案。患者王某某，2008年4月23日来诊时自述：“2008年3月中旬某日下午发烧39℃多，即去某医院打针(用药不明)。回家后出汗多，衬衣湿透，热退。半夜突然拉肚子，水泻，急去某医院再诊，即住进重症监护病房（ICU）输液治疗（用药情况不明），治疗三日腹泻不止，昼夜腹泻十数次，口干，胸闷，做心脏彩超发现心肌扩大，转入心血管内科治疗三日，胸闷症状缓解（用药情况不明），服蒙脱石散（思密达），腹泻仍不止，日数次便稀水。转入消化内科治疗一周，服用黄连素片、固肠止泻丸，腹泻仍不止。”

刻诊，腹不胀不痛，无汗，能食，舌质暗紫舌尖稍绛红，舌苔白厚干，舌根部微黄厚腻，脉两尺弦紧有力。

处方：大承气汤

方药：大黄15g 厚朴30g 枳实12g 芒硝6g，二副水煎服。

2008年4月25日再诊，患者述，23日下午4点半服药，晚10点多肠鸣腹泻，稀便，量不多，至次日早晨共泻五次，均是稀便，每次都是放屁多，屙屎量不多。24日上午8点半服第二副药，中午12点多，腹泻一次，量多，臭秽，都是稠屎，这一次比夜晚五次屙屎的总量还要多，晚8点多第二次腹泻，量多，臭秽，稀水便，稀便中有干屎蛋儿。今晨8点多第三次便下少许稀屎。

查舌态厚干，舌根部微黄，舌质暗红，脉两尺弦紧，口不渴，有点打嗝。

处方：大柴胡汤

方药：柴胡25g 黄芩10g 半夏6g 白芍20g 当归10g 枳实10g 大黄6g 生姜10g 大枣4枚，二副水煎服。

嘱其二日后复诊。患者过了二十天后打电话告知，上药服后大便成型，没有再拉稀。

此案与大承气汤，就是根据半夜发病（少阴病）腹泻，以六病时位辩证，断为少阴病大承气汤证。

《伤寒论》六病时位辩证方法，是三部六病学者臧东来先生对《伤寒论》的重大发现。臧先生在“试论‘六病时位’是《伤寒论》的证治程序”（《中医药研究》杂志2001年6月第十七卷第3期）一文中，提出了“六病”欲解时是“六病”发病时的论点。认为：“伤寒”病发时辰是具体的，而病愈时辰则是不具体的；“六病欲解时”是要了解“六病”含有的病时概念；第3条中的“已”字当为“巳”字，“或巳发热，或未发热”都是发热开始的时辰。臧先生的这一论点，有《伤寒论》原文支持。如240条曰：“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”“六病”欲解时是“六病”发病时，这一论点，揭开了千百年来罩在《伤寒论》上的神秘面纱，还原了《伤寒论》朴实的面貌。六病时位辩证，以外感伤寒的发病时辰作为辩证的特别依据，为六病辩证的准确性，提供了又一重要条件。

学习《伤寒论》，需要逐字、逐句领会。正如《伤寒论》序言所说：“若能寻余所集，思过半矣。”寻余所集，是寻《伤寒论》十六卷所集，前后互参，才能思过半矣。思过半矣，就是明白一大半的问题。