异常的子宫出血——我该怎么办？（AUB之内膜息肉）

最近遇到这么几个“出血”的患者（病例ABCD）：

病例A

近一年有一两次月经中间出血，量不多，2-3天自己就好了，也没什么特别的不舒服，就没当回事儿，孕前检查，今年准备结婚啦，想来医院做个孕前检查，做B超发现“宫腔高回声 直径约1.6*1.2*0.8cm”。怎么办？先试孕还是先治疗？要不要手术？做什么样的手术？

病例B

近两个月做完瑜伽后总是少量阴道出血，咖啡色，非常少，短裤上点点滴滴的，小腹有一点点微微隐隐不舒服，就像来月经的感觉，月经干净后来医院检查，做B超“内膜0.39cm，未见异常”。内膜不厚呀，B超没发现异常，可我为什么一运动就会出血？

病例C

自从月经初潮以来，月经就不规律，经常两个月左右来一次，上了大学就更严重了，大姨妈越来越少走亲戚了，3个月到半年才来一次，体重也越来越重，逐渐头秃油头黑面，月经量通常很大，多的时候1-2小时湿透一片卫生巾，有时还滴滴答答半个月还不干净。这不，大学毕业了、找了工作、找对象、结婚，准备要孩子了，准备了大半年没要上，到医院检查，发现子宫内膜厚、有息肉，做了宫腔镜摘除了息肉，发现息肉局部癌变。天哪！我要生孩子！这下，我的子宫能保住吗？我还能怀上宝宝、把孩子生下来吗？

病例D

绝经一年多了，有一两次出血，量不多，也没有其他不舒服，过几天自己也会干净。每年检查宫颈TCT、HPV都是正常的。于是去医院检查，B超发现“内膜4mm，回声不均匀，卵巢有小卵泡”。我为什么会出血？再出血怎么办？我会生癌吗？要是一直出血我该怎么办？

临床诊断思维

以上病例，都有着一个共同的名字——异常子宫出血。

哎呀，出血啦！怎么办？！

找大夫----医患互动问答-----逻辑推理----分析判断----确定方向----明确诊断----精准治疗

• 出血是不是月经？

一般情况能分清出血与月经的不同。但总有例外：比如万一这一次月经是延期了的呢？比如还处在月经容易不规律的哺乳期；比如刚刚用过紧急避孕药；比如频繁出差，出血乱到分不清啥啥……

• 出血来自：子宫腔？宫颈？尿道？肠道、痔疮？

通常，经过妇科检查，就能分辨出血来自宫腔与否。比如遇到“今早还有鲜血”，来做妇科检查，阴道内的分泌物一点血迹也没有，别说新鲜血，就是咖啡色的陈旧血也没看见，这通常不是来自宫腔。

• 跟怀孕有关还是无关？

这个问题跟关键，因为这是两种诊断思路的分水岭，一定要先排除跟怀孕有关的异常出血可能（自然流产、宫外孕、葡萄胎等滋养细胞疾病……）。除了询问病史外，简单有效的方法是：验血，查HCG。

Ok，很快，跟妊娠（怀孕）有没有关系的出血就得到了明确。

• 什么？宫腔出血啦？是长东西了么？

了解宫腔内有无器质性病变，除了妇科检查外，最基础的检查就是咱们的B超啦。平时有没有体检？有没有肌瘤？请注意的一点是，单位体检时的B超因受软、硬件的限制，通常不会标注子宫内膜的厚度、有没有息肉啥的，因为这不是体检B超的菜。也就是说，有没有子宫内的器质性病变，还是到医院检查、做B超，以免遗漏发现异常情况。

专业的B超大夫会对子宫内膜有详细的描述：内膜厚度、回声是否均匀、有无异常回声？高回声还是低回声？有无血流信号？高回声的，一般是内膜息肉了，有的还可见囊腔……

• 发现病变，怎么治疗？B超没发现病变，一定没有病变吗？

请先跟我看一段宫腔镜下发现内膜息肉的视频（即前面提到的病历B）（内膜0.39mm）：

（视频审核中）

宫腔镜用最直观的方式，明确了子宫内膜息肉的诊断。

由于患者的息肉位于宫颈内口，这是个活动相对活跃的部位（宫颈活动度相对与宫体固定）。所以可以还原一下这样的场景：患者做瑜伽时体位变化，子宫可能会有相应的前倾、后倾的变化，宫颈内口（可以想象这个部位类似“手腕部”）也随之摆动，于是此处内膜的息肉不堪其扰，局部松动，于是，出血了……

视频中，都是小的息肉，息肉的根部松软，用活检钳钳夹、扭转后可以轻松取出。如果有大的息肉，可以用异物钳钳夹扭转取出。再大超过2cm的，可以用电切丝切断息肉的蒂部、分次取出。

子宫内膜息肉

这是非常常见的疾病。患病率7.8-34.9%。即便是绝经后出血，内膜息肉仍是最常见的原因之一。

我们常常在备孕、体检的人群中发现它。

小的内膜息肉常常没有症状，随着时间的积攒，息肉也常是月经间期出血、排卵期出血、运动后出血的原因。

常伴随其他疾病：有子宫肌瘤者、有痛经月经多者、检查常发现宫颈管息肉者……

内膜息肉需要治疗吗？会影响什么？

引起出血。在绝经前出血的患者中10-40%是内膜息肉引起的。

导致不孕。美国AAGL《子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南》中提出内膜息肉宫腔镜手术后可以提高生育力。这在我的日常工作中可见一斑：2019年我的几个宫腔镜内膜息肉术后的患者，现在已经怀孕4、5个月了，双方都感到了美好。

恶变。恶变率因人群不同而差异很大，大约0-12.9%。也就是说，有些人，子宫内膜开始时表现为息肉，随着年龄的增长，再加上肿瘤的易感性，有部分患者会发展成为子宫内膜不典型增生，甚至内膜癌。

与恶变有关的因素有：息肉大小（＞2cm）、有无其他高危因素，比如肥胖、糖尿病、代谢疾病、乳腺癌患者长期服用他莫昔芬，如果有这些情况，一定要到医院定期检查，及早发现小问题，早治疗，一定是性价比最高的。

诊断治疗，用诊刮or宫腔镜，这还是个问题吗？

• 是不是一旦发现内膜息肉，就要手术呢？

并不是。

25%的息肉是可以自行消退的。尤其是＜1cm的息肉。

• 息肉有药物可以治疗吗？或者，我先吃点中药？

目前临床中使用的GnRH（诺雷德、达菲林、抑那通等）、曼月乐等均处于研究观察阶段，尚未有明确统计结论。美国AAGL告诉您：不推荐药物治疗内膜息肉（B类循征依据）。不太确定中药是不是有用。中药方剂发明的时候应该还没有“子宫内膜息肉”这个诊断，现代中医有没有对应的中医诊断？现代中医对子宫内膜息肉的病因、辩证有没有令人信服的学说？有些中药模拟了达芙通、黄体酮等药物剥脱内膜的方法倒是听说过。可以尝试，疗效说明一切。

如果随访一段时间（一般是1年）后不消退，或者有提上议题的备孕计划，首选宫腔镜检查+息肉摘除手术。

以往，对待“B超发现内膜增厚、怀疑内膜息肉”的患者，通常采用“分段诊刮”的方式，这种古老的方式逐渐被宫腔镜所替代，尤其是随着宫腔镜技术被越来越多的大夫使用的今天。

这是因为诊刮的敏感性低，约8％-46％，阴性预测值为 7％-58％。这个数字的意思是，做了诊刮的患者中仅8-46%能确诊实际存在的疾病，还有7-58%的患者有内膜疾病而诊刮出来的却是正常的病理结果。

选择诊刮or宫腔镜，从发现、认识内膜疾病、确诊率的角度，宫腔镜的优势显而易见。只是宫腔镜所需的设备、技术、麻醉等比诊刮要求要高许多。

这种情景跟“胃镜”被接受的过程何其相似——直观的诊断治疗准确性是最高的。工欲善其事必先利其器，相信未来通过宫腔镜检查的常态化，我们对人类的子宫内膜有更深入的了解。

我在手术中有意思的发现：每个人的宫颈管都是不一样的，有的像崎岖山路十八弯，有的像田垄千沟万壑，有hpv感染的还有乳头状突起……

手术后的定期检查同样重要

内膜息肉非常容易复发，复发率大约2.5％-3.7％。

原因很简单：息肉发生的原因并没有明了，更没有去除。

所以，为了避免息肉复发，尽量做到发现原因、去除原因、定期复查。

但有些原因不是那么容易被发现，更不容易去除的。

比如可能是由于患者在胚胎时期发生了某些异常；比如有些患者是“息肉易感体质”，有的有细胞遗传学重排；Lynch综合征和Cowden综合征女性发生内膜息肉的可能增加、且有关癌变的风险增加。这些都不是能去除的病因。

所以，咱们能做的是定期检查，有异常的子宫出血（阴道出血）及时就医，早点诊断、早治疗。

后记

人体，真是千奇百怪、无限神奇。

做大夫，让我更接近生命、更爱生命。

愿每一位患者遇到善于发现、乐于思考的好大夫们。