朗格汉斯细胞组织细胞增生症一例

一、 病例

患者，8岁女性，确诊朗格汉斯细胞组织细胞增生症2年余。患儿2020年2月无明显诱因出现复视，就诊于聊城市人民医院行头颅MRI，示：斜坡左侧骨源性占位。行CT示：左侧岩尖部病变，骨质病变，建议随访治疗。2020年2月7日，上海长针医院对于“胸12锥体”结合形态学及免疫组化结果：符合朗格汉斯组织细胞增生症。2020年3月下旬患儿出现腰背部疼痛，于聊城东昌妇幼保健院行胸腰椎MRI，示：T12及L5病变，T12相应椎管狭窄。2020年5月6日于第二军医大学第二附属医院行后路腰椎穿刺活检术，术后病理提示：少量破碎软骨、骨和血凝块。2020年5月21日行后位胸腰椎复位固定+锥体活检术，术后抗炎、脱水治疗。从2020年6月24日至今共行化疗20余次，方案：长春地辛3mg d1。

患儿化疗期间出现过肝功能损伤以及胃肠道反应，持续口服中药以及中医膏方配合治疗。刻下症：患儿手指脱皮，胃肠不适较前明显改善，偶有嗳气，纳眠可，二便调。

最近一次血常规：

白细胞：7.4× 10⁹/L

红细胞：4.8× 10¹²/L

血红蛋白：139g/L

血小板：212× 10⁹/L

1、 中药：

荆芥穗9克 防风9克 蝉蜕15克 地肤子15克

白鲜皮10克 赤芍15克 川芎10克 黄芪30克

当归9克 佛手10克 延胡索10克 川楝子6克

甘草9克 青果10克

（7剂水煎服）

2、 中医膏方：

蛇舌草150克 半枝莲150克 蒲公英150克 重楼150克

女贞子150克 天冬150克 麦冬150克 白术150克

补骨脂150克 杜仲100克 川续断100克 枸杞100克

茵陈100克 醋山甲50克 阿胶100克 冰糖100克

二、 分析

1、概述

儿童组织细胞增生症是一组临床表现差异极大、发病率又较低的疾病，临床诊断及治疗较为困难，其中大部分为非肿瘤性疾病。

组织细胞增生症起源于骨髓造血干细胞。后者在多种细胞生长因子的驱动下逐步分化为成熟单核-巨噬细胞及树状突细胞。完全分化成熟的组织细胞分布于全身各脏器组织中发挥它们的生理功能，位于不同部位的组织细胞被冠以各自特定的名称，如在外周血中称单核细胞，肝中称为库普弗细胞，在骨髓中称为巨噬细胞，在皮肤中称为朗格汉斯细胞。

2、 发病机制

朗格汉斯细胞组织细胞增生症为组织细胞增生症1型。该病是一种异常抗原结合LC（朗格汉斯组织细胞）细胞后发生的LC良性增生性疾病，而局部细胞因子风暴是导致局部组织细胞和骨骼破坏的主要因素。

3、 临床表现

朗格汉斯细胞组织细胞增生症的特征性表现是骨骼破坏。可出现在病程开始或在病程进展中。任何骨骼均可受累，但以扁平骨受累最为多见，主要为颅骨破坏，其他如颔骨、乳突、长骨近端、肋骨和脊椎骨等也可受累。可为单一或多发性骨损害。其次是皮疹，有50%左右的患儿于起病早期出现。主要分布于躯干、头皮和耳后，也可见于会阴部。起病时为淡红色丘疹，直径2到3毫米，继而呈出血性，或湿疹样、皮脂溢出样等，以后皮疹结痂、脱屑。出疹时有刺痒感觉，脱痂后留有色素脱失的白斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批出现，一批消退，一批又起。外耳道溢脓也较常见，可能与外耳道组织细胞浸润有关，常呈慢性反复发作，对抗生素不敏感。

内脏器官包括肺、肝、脾、垂体等也常受累。组织细胞在肝和脾窦浸润可导致明显肝大、肝功能异常和黄疸。肺部浸润见于婴儿，患儿常伴有咳嗽，当合并呼吸道感染时，症状可急剧加重，可发生肺气肿，甚至出现气胸或皮下气肿，导致呼吸衰竭而死亡。垂体受累者约见15%的病例，可出现尿崩症，生长障碍，但不一定有蝶鞍破坏。中枢神经系统侵犯较少见，但可以出现脑积水、脑神经麻痹、僵直、痉挛、智力障碍等。椎弓破坏者常伴有肢体麻木，疼痛、无力、瘫痪，甚至大小便失禁。

根据典型的临床综合征可分为勒-雪综合征、韩-薛-柯综合征和骨嗜酸性粒细胞肉芽肿Ⅲ型。本例患儿属于骨嗜酸性粒细胞肉芽肿（LCHⅢ型）为单纯骨损害型。是本症中预后最好的一型，多发于4-7岁小儿，但也可见于婴儿或成年人，任何骨骼均可受累，但以颅骨、四肢骨、脊椎、骨盆最常见。病灶多为单发，也可多发，患者除骨骼病变外多无其他症状或仅有低热。不少患儿在偶然（如体检等）情况下或出现病理性骨折时才被发现。唯有脊椎病变的患儿，特别是发生椎弓破坏者，常伴有神经压迫症状，如肢体麻木、疼痛、无力、瘫痪，甚至大小便失禁成为疾病的主诉而就医。但脊椎病变使容易漏诊，应全面检查骨骼的变化。

4、 主要治疗方法

（1）局限病灶手术治疗：病变局限的古嗜酸性肉芽肿应采取手术刮除或切除。

（2）放射治疗：适用于孤立的骨骼病变，尤以手术刮除困难的部位如眼眶周围、颔骨、乳突或负重后易发生骨折和神经损伤的脊椎等部位，以及早期的垂体病变。

（3）药物治疗：肾上腺皮质激素为首选药物，且多药联合治疗不比单药疗效好，但对多脏器受累患者应采用联合化疗。

（4）免疫治疗：胸腺肽或胸腺素，每次3~5mg皮下或肌内注射,每周两次,连用2~3个月，可与化疗联合使用，增加疗效。

（5）造血干细胞移植：采用联合化疗结合异基因造血干细胞移植可能是治疗难治性LCH的发展方向。

（6）新的治疗方法：2-脱氧克福霉素；沙利度胺；CD52单克隆抗体；CD1a单克隆抗体;氮芥；环孢素、干扰素α等。

（7）支持疗法。

5、中医的优势与特点

本病中医称之为“流皮漏”，主要由于素体虚弱，肺肾阴虚，阴虚生内热，灼津为痰，阻于肌肤而发，或气血不足，复感毒邪，致湿痰凝滞血脉而成。中医主要分阴虚内热、痰瘀互结、气血亏虚三个证型进行治疗；总的治法是养阴清热，化痰软坚散结，益气养血。

中医讲究“治风先治血，血行风自灭”，该患儿皮肤脱皮发痒等症状均属于中医所说风证的范畴。因此中药用芥穗、防风、蝉蜕、地肤子、白鲜皮祛风胜湿，透疹止痒，可以很好的改善患儿皮肤瘙痒脱屑等症状。赤芍、川芎、当归黄芪具有益气补血促进气血运行的功效，从根本上起到“血行风自灭”的效果。佛手、延胡索、川楝子可以调达肝气，肝气条达则内风无以产生。以甘草和青果清热解毒、调和诸药，作为使药。

中医膏方以重楼、白花蛇舌草、半枝莲以及蒲公英清热解毒散结，旨在攻邪，以减缓组织细胞增生等类似于中医所讲的太过之象，又以女贞子、天冬、麦冬滋阴增液，培补人体之本，使虚热无从产生。补骨脂、醋山甲、杜仲、川续断具有补肾填精 ，补骨生髓之功，有效改善患儿的骨质破坏。茵陈、枸杞起到预防患儿肝功能损害的功效。

中医膏方与中药汤剂配合使用标本兼治，疗效周全，在充分发挥中医简便验廉的优势中给患者创造最大的福利。