浅谈妊娠合并高血压的治疗

慢性高血压是一种最常见的疾病之一，在育龄妇女中约占10%，亟需有效的管理来降低母体、胎儿及新生儿的并发症。

妊娠合并慢性高血压定义：妊娠前或妊娠20周之前诊断的高血压（持续到产后12周以后）。

轻度高血压：收缩压（SBP）≥140mmHg和 或 舒张压（DBP）≥90mmHg

重度高血压：SBP≥160mmHg和或DBP≥110mmHg

需要注意，妊娠期正常的生理变化，可能会使部分妊娠合并慢性高血压的诊断存在延误情况，这是因为妊娠早中期，外周血管阻力下降，妊娠7周时，全身血管阻力将降低10%，妊娠中期下降达到最低的30%，但在妊娠晚期全身血管阻力又会恢复到孕前水平。所以妊娠早期及中期会测量出血压偏低情况。 特别是慢性高血压患者，妊娠期循环系统改变会变得复杂，血压可能会更早达到血管阻力最低点，血压（尤其是舒张压）生理性下降可能会掩盖孕20周前慢性高血压的诊断。

妊娠合并慢性高血压对母儿导致一系列不良后果

①慢性高血压的女性患子痫前期和妊娠期糖尿病的风险增加。

②慢性高血压的妇女发生剖宫产和产后大出血的风险更高,发生围产期心肌病、脑血管疾病、肺水肿或肾衰竭的风险是普通妇女的5倍或更高。

③慢性高血压和不良的新生儿结局相关，出生低体重儿、小于孕37周早产、新生儿NICU治疗等相关风险增加。

④母亲慢性高血压也与胎儿先天畸形的风险增加有关。慢性高血压患者的子宫内环境可能增加胎儿先天畸形（如：食道闭锁和先天性心脏病）。

妊娠期慢性高血压患者的管理

1、对已知或疑有慢性高血压的孕妇进行彻底评估。

所有慢性高血压的孕妇都应接受孕前咨询。

2、对慢性高血压患者，加强血压监测，对于血压控制不佳者，调整降压方案。

3、监测胎儿生长发育和宫内状况，及时发现胎儿生长受限并进行临床干预。

4、应在妊娠16周前服用小剂量阿司匹林（75-150 mg / d ）预防子痫前期发生和胎儿生长受限的风险。根据个体风险情况建议36周停药，

5、补充钙剂：推荐1.0-1.2g/d，口服

慢性高血压的降压治疗

降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。

妊娠期轻度慢性高血压是否需要治疗？

因为孕妇血压过低可能会减少胎盘灌注，影响胎儿宫内发育。

国际上，多数高血压学术组织支持更积极的降压治疗，建议 BP ≥140/90 mmHg 时启动降压治疗。

ACOG指南建议推荐：

1级高血压（SBP：130-139mmHg或DBP：80-89mmHg）妇女在怀孕前开始抗高血压治疗，在怀孕后应停用抗压药物，改为调整生活方式（如：健康饮食和锻炼）以控制血压。

2021年妊娠期血压管理中国专家共识

慢性高血压患者妊娠期降压治疗的启动时机和降压目标：

收缩压＞160mmHg或舒张压≥110mmHg必须降压

收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg建议降压

最低血压: 不能低于 120-130/80mmHg， 以保证胎盘灌注

降压力求下降平稳，24~48h达到稳定;避免血压波动过大，否则易致颅内出血及胎盘早剥。

慢性高血压孕期降压治疗的药物选择和用法：

孕期可供选择的降压药物有β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、a受体阻滞剂、血管扩张剂。

选择降压药原则：

先口服后静脉，先单用后联用:

口服首选拉贝洛尔 硝苯地平控释片(拜新同)或甲基多巴。

静脉首选拉贝洛尔， 酚妥拉明/乌拉地尔即亚宁定等;而硝酸甘油的应用要个体化，谨防血压骤降。

拉贝洛尔 常用剂量为50-200 mg 每日2-3次，

硝苯地平缓释片 30-60mg 每日1次。

上述两种药物单用或联用后，血压控制仍不理想，可以选用甲基多巴250-500 mg 每日2-3次。

重度妊娠期高血压、重度子痫前期必须住院治疗。

慢性高血压孕妇终止妊娠时机

①慢性高血压孕妇血压控制良好，在不存在母亲和胎儿并发症情况下不建议37周前终止妊娠；

②慢高并发子痫前期出现以下情况者，无论任何胎龄，均应在母体状况稳定后立即终止妊娠，包括无法控制的严重高血压、子痫、肺水肿、弥漫性血管内凝血、肾功能不全、胎盘早剥和胎儿宫内窘迫。

慢性高血压产妇哺乳期降压治疗注意事项

慢性高血压患者分娩后，如血压未得到有效控制，仍有发生产后子痫的风险。因此，产后立即开始直至7-10天仍应进行血压监测，当诊室血压≥140/90 mmHg 时，应继续降压治疗。

大多数降压药物在乳汁中的浓度很低，不会对新生儿产生不良影响，应鼓励继续母乳喂养，首选拉贝洛尔和普萘洛尔。

参考文献

1.中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）[J] . 中华妇产科杂志,2020,55(04): 227-238.

2.ACOG 妊娠期高血压和子痫前期指南 2019版。

3. 2020中国高血压防治指南。

4. 妊娠期血压管理中国专家共识（2021）