臂丛神经损伤诊治策略—节前损伤篇

一、医学史上的一个难题

节前损伤是神经根在脊髓部位的丝状结构断裂损伤，也称之为臂丛根性撕脱伤。全臂丛根性撕脱伤的治疗是一项世界医学难题，由于支配上肢的五条神经根自脊髓上撕脱下来，造成整个患侧上肢完全瘫痪，致残严重。即使将神经根再植回到脊髓原损伤处，因近端脊髓神经不能再生，无法再恢复神经的功能。

目前国际臂丛学术领域前沿的研究是神经移位等手术进行治疗，即通过切取附近其他部位的神经作为动力神经进行移位来修复损伤的神经，恢复患肢功能。

二、诊断

1、病史：

节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。

2、体征：

1）C5C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩重度受限。

2）C8T1根性撕脱伤，常出现Horner 氏征(上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗)。

3、神经电生理检查：

体感诱发电位(SEP)及感觉神经活动电位(SNAP)电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断。

1）节前损伤SNAP正常(后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP)，SEP消失;

2）节后损伤时，SNAP和SEP均消失。

4、影像学检查：

1）节前与节后损伤在CTM 上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。

2）MRI是目前具有优势的影像学辅助检查手段，MRI能够很好地显示椎管内及椎间孔区神经根结构，不仅能准确诊断臂丛神经节前损伤，而且能为臂丛神经节前损伤早期提供可靠信息，有利于早期治疗和提高预后。

3）MRI表现

节前损伤的直接征象：神经根撕脱。

节前损伤的间接征象：

1】硬脊膜受损：撕裂、假性脊膜膨出、纤维疤痕牵拉、局部增厚（黑线征） ；

（假性脊膜膨出 为硬膜囊受损，脑脊液外溢所致；神经根袖明显扩大； 局限于椎管/椎间孔内者常呈三角形，与蛛网膜下隙之间相互隔离； 延伸至椎管外者常呈哑铃形；显著膨出至椎间孔外者少见，常呈脊柱旁大囊肿表现。）

2】脊髓受损：移位、变形、水肿；

3】椎间孔受损：纤维瘢痕；

4】椎旁肌肉受损。

5、肌骨超声检查：

高频超声可作为检查臂丛神经节前、节后损伤的首选方法,为临床手术可提供有价值的影像学信息。

1】高频超声显示斜角肌间隙和锁骨下动脉是臂丛神经检查的重要解剖标志;C5-C7和上、中干显示率为100%(17/17),C8、T1和下干显示率为88.3%(15/17)（中国超声医学工程学会）；

2】19例臂丛神经节前损伤显示,臂丛神经根发出处变细,连续性中断或消失,椎间孔外远端神经增粗或椎管旁伴有脑脊液囊性聚集。12例臂丛神经节后损伤显示臂丛神经根部发出内径正常,形态走行连续,远端神经干及束平面不同程度神经增粗、水肿粘连（中国超声医学工程学会）；

三、臂丛手术的切口和显露

1、上臂丛显露

锁骨上1.5cm，以锁骨中点为中心，与锁骨平行，切口长5～7cm。

切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，将皮瓣向两侧牵开，胸锁乳突肌和颈外浅静脉向内侧牵开，必要时可结扎切断颈外浅静脉。

显露前斜角肌、中斜角肌和两肌之间的臂丛神经。

手术野内的肩胛上动脉和颈横动脉可以结扎切断。

显露颈外V、颈横A、肩胛上A、前中斜角肌和两肌之间的臂丛神经C5678T1神经根。

将前斜角肌连同其前面的膈神经及肩胛舌骨肌向前方牵开，即可显露神经根。此切口主要用于显露臂丛神经上干与C567神经根。

向前牵开前斜角肌、肩胛舌骨肌和膈N，向后牵开中斜角肌，显露臂丛N根。

2、下臂丛显露（详见臂丛-节后篇）

显露臂丛下部，则切口超过锁骨，在三角肌前缘至腋窝处。找出三角肌与胸大肌间头静脉，于止点处部分切断胸大肌，距喙突1cm处切断胸小肌，牵向内侧，注意勿损伤胸前神经。由于臂丛下部围绕锁骨下动、静脉走行，特别是在有瘢痕粘连较紧时要十分小心，防止分离破裂出血。

在腋部臂丛内侧束与外侧束形成正中神经，两束之间有腋动脉。

四、臂丛节前损伤的显微外科治疗

（一）多组神经移位方式选择

1、C56根性撕脱伤

膈神经移位于肌皮神经或上干前股；

副神经移位于肩胛上神经。

2、C567根性撕脱伤

膈神经移位于肌皮神经或上干前股；

副神经移位于肩胛上神经；

颈丛神经运动支移位于上干后股或腋神经（需要神经移植）；

肋间神经移位于胸背神经或桡神经。

3、C8T1根性撕脱

1）方案一、

膈神经移位于正中神经内侧根；

第3456肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根；

第3456肋间神经运动支移位于尺神经；

颈丛神经运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经。

2）方案二、

第2345肋间神经移位于正中神经主干（膈神经麻痹时）；

3）方案三、

C7神经根正常或近段能够利用时，C7神经移位于下干。

4、C78T1根性撕脱

1）方案一、

膈神经移位于正中神经内侧根；

第3456肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根；

第3456肋间神经运动支移位于尺神经；

颈丛神经运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经；

第78肋间神经移位于胸背神经。

2）方案二、

第2345肋间神经移位于正中神经；

第67肋间神经移位于胸背神经；

第89肋间神经移位于前臂内侧皮神经，后期再移位于桡神经深支。

5、全臂丛根性撕脱

膈神经移位于上干前股或肌皮神经；

副神经移位于肩胛上神经；

颈丛神经运动支移位于腋神经；

第3456肋间神经移位于桡神经；

第78肋间神经移位于胸背神经或前臂内侧皮神经；

一期健侧C7神经根移位于患侧尺神经（远端）；

二期将尺神经（近端）移位于正中神经。

（二）丛外神经移位术（多组N移位术）

1、副神经—肩胛上神经

1）副N—肩胛上N前路手术

副N由2根组成，颅根自迷走N出延髓；

脊髓根出脊髓上行，经枕骨大孔入颅腔，与颅根合并成N干。继而出颅分内支（颅根延续），加入迷走N，支配咽喉肌。

外支为脊髓根延续，自胸锁乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入该肌，然后与C3～4N偕行，在锁骨上2～3cm处潜入斜方肌深面。

副神经移位术手术步骤

1】切口

锁骨上臂丛显露切口。

2】显露副神经

副神经在胸锁乳突肌的近、中1/3交界处穿出，斜向后下进入斜方肌外侧缘中、下1/3交界处；电刺激鉴别耳大与枕小神经。

显露副神经可顺行在胸锁乳突肌中点后缘；或逆行在斜方肌锁骨止点处上2CM肌肉深层，找到副神经入肌点处。

显露副N

3】显露受区神经

副神经作为动力神经，最常移位于肩胛上神经。肩胛上神经显露后可就近直接吻合。

上干发出肩胛上神经，主要由C5神经根纤维组成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，达肩胛骨上缘穿肩胛上切迹入冈上凹，继绕过肩胛冈外缘的冈盂切迹入冈下凹。

显露肩胛上N

2）副神经—肩胛上神经后路手术

此术式对斜方肌影响更小，恢复时间更短，疗效更好。

1】俯卧 肩胛冈上1cm 横切口

副N—肩胛上N后路切口

2】沿肌纤维走行横行劈开斜方肌，显露冈上肌，分离冈上肌，触摸确定肩胛切迹，钝性分离肩胛横韧带，直视下分离显露肩胛上神经，电刺激之。

显露副N与肩胛上N

后路显露肩胛切迹、肩胛横韧带和肩胛上神经。

斜方肌内下方，斜方肌深部钝性分离显露副神经，电刺激确定。

后路显露副神经与肩胛上神经

切断肩胛上神经近端 副神经远端 无张力下将副神经近端-肩胛上神经远端 9-0尼龙线吻合。

后路副N—肩胛上N

2、膈神经移位-肌皮神经

2岁以内儿童不宜应用此方法，10岁以下与60岁以上慎用该术式。

膈神经移位术手术步骤

1）切口

可采用V形、横行或斜行切口，以V形切口显露范围最大，横行和斜行切口显露范围较小。V形切口起自胸锁乳突肌后缘中点，沿该肌后缘向下至胸锁乳突肌与锁骨交角处，再沿锁骨上缘向外延伸至锁骨中外1/3交界处，横切口在锁骨上1.5cm，以锁骨中点为中心，与锁骨平行，长5～7cm。斜切口起自胸锁乳突肌中点后缘，斜向外下至锁骨中点。

2）显露分离膈神经

在锁骨上切口内前斜角肌表面显露分离膈神经，于胸廓口附近直视下切断膈神经，切断前先用普鲁卡因做神经内封闭。

3）显露肌皮神经

在锁骨下切口内显露肌皮神经，或于锁骨上切口内显露上干前股，其外前方最粗一束即为肌皮神经运动束。

4）缝接神经

将膈神经与肌皮神经断端移位于锁骨上软组织内，进行外膜束膜缝合，缝合要无张力，如缺损应行神经移植。

膈N—移植N—肌皮N示意图

术后如神经无张力，仅做上臂贴胸屈肘位包扎固定6周。有张力者应行头胸石膏固定6周。

3、肋间N移位

1）肋间神经移位术适用于：

1】臂丛神经撕脱伤2年以内，接受移位的神经所支配的肌肉瘫痪，但萎缩程度不严重，尚可扪及肌腹。

2】肋骨无骨折史，肋间神经正常者。

2）麻醉和体位

1】全身麻醉。

2】仰卧位，胸背处垫枕。

3）手术步骤

1】切口

①，锁骨下臂丛探查切口，直达腋部；切口②，沿胸侧壁腋中线切口，上至腋部，下达第7、8肋间。

2】于切口①内显露受区神经断端，可选用肌皮神经、腋神经、正中神经内侧头、桡神经及尺神经。

3】于切口②内显露肋间神经。在肋间肌表面显露肋间神经外侧皮支，沿外侧皮支向后游离到肋缘下，并劈开肋间肌分离皮支直达肋间神经主干，再沿主干向胸骨方向分离，游离长度根据需要而定，一般游离至腋前线。根据需要可游离第2～6共5根肋间神经。将游离好的肋间神经在近端做1%普鲁卡因封闭。根据所需长度切断后，将断端拉至腋部。

4】用7-0～9-0尼龙单丝，在手术显微镜下做肋间神经主干与相应受区神经吻合。肋间神经皮支一般移位于正中神经外侧头，以期恢复正中神经支配区感觉。

4、颈丛神经移位

近年来由于临床效果较差而较少采用。

5、健侧C7神经根移位

1）1期：健侧C7神经根 — 患侧尺神经远断端吻合；

2）2期:以尺神经为桥梁，将尺神经近断端和目标神经相吻合；

3）健侧颈七神经根移位术手术步骤

1】切口 做健侧颈部锁骨下臂丛探查切口及尺神经探查切口。

2】显露游离颈横动、静脉，显露臂丛神经根，根据尺神经及受区神经的粗细及性质，决定切断颈7神经根总干或中干后股或中干前股。若受区神经为肌皮神经应选用以运动神经为主的后股，若受区神经为正中神经则选用前股。

3】显露患侧尺神经 自腕部平面切断尺神经及尺动脉、尺静脉。一起向近端游离，于肘部切断尺动静脉并结扎，继续向腋部游离尺神经，直达尺侧上副动脉进入尺神经主干的远侧（一般在腋下5～7cm处）。也可只带尺侧上副动脉不带尺动静脉。

4】将患侧尺神经远端连同尺动、静脉远端，通过胸部皮下隧道，与颈7神经根近断端吻合，尺动脉与颈横动脉吻合，尺静脉与颈横静脉或颈外静脉分支吻合。也可尺神经只带尺侧上副动脉，不吻合血管。

5】8～12个月后根据Tinel征及SEP测定情况，进行第2期尺神经移位术。尺神经可移位于桡神经、肌皮神经、正中神经、胸背神经及腋神经。

（三）丛内神经移位术

1、同侧C7神经根移位术

1999年徐建光 顾玉东提出了可选择性使用同侧C7神经根束组作为动力神经进行移位。

2、尺神经、正中神经部分束移位术

1994年，Oberlin 报告使用尺神经的尺侧腕屈肌肌支作为供体神经，移位至肌皮神经肌支，重建屈肘功能。

或用尺神经、正中神经的部分束支作为供体神经，分别移位至肱二头肌和肱肌肌支，效果更好。

3、肌皮神经肱肌肌支移位术

2003年，顾玉东提出使用未损伤的臂丛神经上干束组作为供体，修复下干根性撕脱伤。

以肌皮神经肱肌肌支为供体，移位至骨间前神经或正中神经指屈肌肌支，完成屈指功能重建。

4、桡神经肱三头肌肌支移位术

2003年，侯启之和Witoonchart 报告桡神经肱三头肌长头肌肌支移位至腋神经前支，效果良好。

5、臂丛神经根性撕脱神经根回植术

1977年开始研究，至今未用于临床。

6、旋后肌肌支移位术

董震、顾玉东 提出，桡神经旋后肌肌支移位至骨间后神经恢复伸指功能。适用于C7—T1节前臂丛损伤患者伸指功能恢复。

五、臂丛节前损伤（臂丛根性撕脱伤）治疗进展

1、臂丛上干根性撕脱（C56）

1）方案一：尺神经束组—肌皮神经的肱二头肌肌支（Oberlin术）+ 副神经—肩胛上神经 + 肱三头肌长头肌支—腋神经前支 + 正中神经束组—肱肌肌支。

2）方案二：膈神经—肌皮神经 + 副神经—肩胛上神经 + 颈丛运动支—腋神经。

3）方案三：同侧C7神经根—上干 + 副神经—肩胛上神经。

2、臂丛下干根性撕脱（C8T1）

1）方案一：旋前圆肌肌支—骨间前神经，肌皮神经肱肌肌支—指浅屈肌肌支，桡神经旋后肌肌支—骨间后神经；

待屈指、伸指功能恢复后，行肱桡肌移位—拇对掌功能；桡神经浅支的桡侧支—腕部正中神经恢复手部感觉功能。

2）方案二：健侧C7神经根—尺神经（1期）—正中神经内侧头（2期）。

3、全臂丛根性撕脱（C5678T1）

膈神经—肌皮神经；

副神经—肩胛上神经；

颈丛运动支—腋神经；

肋间神经—胸背神经和桡神经三头肌肌支；

健侧C7神经根—正中神经（由带血管蒂尺神经桥接），健侧C7神经根通过带蒂尺神经和前臂内侧皮神经桥接—尺神经深支，同时修复正中神经与尺神经深支。

山西医大二院骨科骨显微手外科专业组

梁炳生医生医疗团队 2022.7.25于太原