泌尿系统肿瘤科普之二 肾和输尿管癌（一）

肾细胞癌的评估包括临床病史、体检、血常规、血生化、尿常规、胸片或胸部CT、腹/盆腔CT或磁共振。磁共振血管成像在一些情况下可以用于术前血管成像。肾盂及输尿管癌的评估包括临床病史、血常规、血生化、尿常规、尿液细胞学、胸片，腹/盆腔CT。利用上尿路导管选择性集取尿液作细胞学检查的选择性上尿路细胞学比膀胱灌洗尿液细胞学检查更敏感。影像学采用CT或磁共振进行双侧上尿路的成像，而组织学诊断仍然依赖膀胱镜和输尿管镜，如遇有上尿路多发性病变，也可内镜诊断。肾脏核素检查对于将要接受肾癌根治术等移除肾脏的手术的病人属于术前必要的对侧肾功能检查手段。

肾癌的主要治疗手段是外科手术，标准术式包括在膀胱输尿管连接的地方进行膀胱袖式切除，如果临床上认为有淋巴结转移的病人还要进行淋巴结切除。对于肾功能接近异常的病人，远端输尿管肿瘤的可以作保留肾单位的手术，病理分级低且临床分期早的可以作内镜下切除手术。对于T1/T2局限期（即病灶没有超出肾脏）的病人活过5年的概率在90%，T3局限期（即病灶侵犯肾脏周围组织）在60%，IV期患者仅9%。早期不可手术的患者可以考虑立体定向放疗。对于肾脏集合系统的肿瘤，T1/T2（即没有穿透管壁）的肿瘤病人活过5年的概率是80%，深层浸润而没有淋巴结转移的病人为30-50%，有淋巴结转移或者甚至远处转移的病人活过5年的可能仅10-15%。

如果单用手术治疗仍然会有复发或者生存时间不理想的病人，可以考虑辅助治疗。手术切除边缘有肿瘤细胞的病人或者手术以后发现淋巴结有肿瘤转移的病人需要接受术后放疗。局限期的病人手术治疗后一般不需要使用辅助放疗或化疗。

针对高级别或虽然局限但病期较晚的患者，术后辅助放疗或联合化疗可以降低局部复发的概率甚至减少远处转移的可能性。对于肿瘤不可切除的病人，可以综合使用减瘤手术结合术前或术中放疗提高局部控制的可能性，也可考虑术前放化综合治疗达到降低肿瘤分期便于手术的目的。

姑息治疗中肾切除术可以起到减轻症状和协助提高全身治疗疗效的作用。放疗主要针对骨转移出现疼痛或血尿的患者。在一般状况好的患者里，以顺铂为基础的化疗方案可以获得50-70%的反应率。分子靶向药物具有靶点明确、特异性高、副作用小、给药方便的特点，目前主要用于治疗转移性肾癌的靶向药物为血管内皮细胞生长因子通路（VEGF）抑制剂，其他靶点如雷帕霉素靶蛋白通路（mTOR）、血小板衍生生长因子受体以及MET和AXL酪氨酸蛋白激酶受体等也有所进展，多个多靶点药物如舒尼替尼，培唑帕尼、阿昔替尼都是临床常用的一、二线治疗药物。临床试验证实口服舒尼替尼治疗高危肾透明细胞癌可以延长无复发的生存时间。近年来，免疫检查点抑制剂在转移性肾癌、尿路上皮癌（其中上尿路肿瘤占10%）的治疗中已经占领了一席之地，在一线铂类化疗失败或1年内含铂新辅助（在手术或放疗之前的化疗）或辅助化疗进展的患者中， 3个抗PD-L1药物和2个抗PD-1药物获得了FDA批准，这些新药在转移性尿路上皮癌中都取得了将近20%总反应率；其中atezolizumab和pembrolizumab获批一线使用在PD-L1阳性且无法用顺铂治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌中。[2] 基于免疫检查点抑制剂的组合治疗模式在晚期肾癌中也取得了不错的疗效。[3] 其他治疗方式同样在尿路上皮癌中获得了一定的进展，例如抗体-药物螯合物enfortumab vedotin已证实可以延长总生存时间，成纤维生长因子受体抑制剂 erdafitinib在成纤维生长因子受体阳性的患者中也似乎有一定疗效。[4]

[1].Tepper, J.E., Gunderson and Tepper‘s Clinical Radiation Oncology. Fifth Edition. 2019: Elsevier.

[2].Ghatalia, P. and Plimack, E.R., Integration of Immunotherapy Into the Treatment of Advanced Urothelial Carcinoma. J Natl Compr Canc Netw, 2020. 18(3): p. 355-361.

[3].Braun, D.A., Bakouny, Z., Hirsch, L., Flippot, R., Van Allen, E.M., Wu, C.J., and Choueiri, T.K., Beyond conventional immune-checkpoint inhibition - novel immunotherapies for renal cell carcinoma. Nat Rev Clin Oncol, 2021. 18(4): p. 199-214.

[4].Cathomas, R., Lorch, A., Bruins, H.M., Comperat, E.M., Cowan, N.C., Efstathiou, J.A., Fietkau, R., Gakis, G., Hernandez, V., Espinos, E.L., Neuzillet, Y., Ribal, M.J., Rouanne, M., Thalmann, G.N., van der Heijden, A.G., Veskimae, E., Alfred Witjes, J., Milowsky, M.I., and Eau Muscle-invasive, M.B.C.G.P., The 2021 Updated European Association of Urology Guidelines on Metastatic Urothelial Carcinoma. Eur Urol, 2022. 81(1): p. 95-103.