泌尿系统肿瘤科普之三 肾和输尿管癌（二）

90%以上的肾癌是肾细胞肾癌，其中80%以上是透明细胞肾癌。病人平均被诊断为肾癌的年龄在65岁左右，大部分是由于其他原因进行腹部影像检查的时候发现的。男性的发生概率是女性的两倍以上。亚洲在各大洲中发病率较低。吸烟和肥胖是肾细胞癌的两个危险因子，荟萃分析提示这两个风险因素各将肾细胞癌的发生风险提升了一倍。预防肾细胞癌和上尿路肿瘤最有效的方法是禁烟，禁烟10年后上尿路肿瘤发生率在烟民里减少60%-70%；15年后发生肾细胞癌的风险明显减少，和不吸烟的人群相仿。即使治疗了上尿路肿瘤，不戒烟的患者更容易发生肿瘤复发和死亡。目前高血压已成为肾细胞癌的第三个风险因子，高血压患者日渐增多，他们的肾细胞癌发病风险将增加80%。有肾或输尿管结石病史的人发生肾和输尿管肿瘤的风险是普通人的2.5倍，慢性刺激和感染都是结石引发肿瘤的发病机制。家里有肾细胞癌家族史的人发生相同肿瘤的风险会增加1倍。Von Hippel-Lindau综合征等遗传病的患者中会发生遗传性肾细胞癌。由于25-40%的肾细胞癌在诊断时是无症状的，早期给出肾细胞癌的诊断有一定困难，所以肾细胞癌的早期诊断有赖于影像手段如CT、磁共振、超声的使用，或在其他疾病诊断的同时发现。

上尿路肿瘤（膀胱以上的尿路，通常指肾盂及输尿管）中肾盂肿瘤比输尿管肿瘤多见约4倍，男性发病率是女性的2倍，70岁以上的病人最多见。有17%的病人可以同时发现上尿路肿瘤和膀胱的尿路上皮癌，上尿路肿瘤的患者之后发生第二原发膀胱癌的风险为36-50%；而反过来膀胱癌的治疗后发生上尿路肿瘤的风险在0.75-6.4%。烟民发生上尿路肿瘤的风险呈2.6到7.2倍增加，其中每天吸烟超过40支的人罹患上尿路肿瘤的相对风险是4.8。从事化工、塑料行业职业暴露在芳香化胺中、慢性乙酰对氨苯乙醚的使用引起乳头坏死、广防己及其他马兜铃科植物含马兜铃酸引起肾衰竭，都是增加上尿路肿瘤发生风险的因素。其中马兜铃酸引起的上尿路肿瘤中会发生特定的p53突变，能使密码子139从A:T颠换为T:A。台湾使用马兜铃植物药疗方法的人比较多，是世界上上尿路肿瘤最高发的地区之一。有研究显示三分之一台湾人摄入马兜铃酸，从而导致以进行性肾纤维化为特点的肾病的高发，并增加泌尿系肿瘤的发生风险。上尿路肿瘤特异性遗传病包括遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC/Lynch综合症）等。HNPCC是一种常染色体显性基因疾病，由六个错配修复基因之一的胚系突变引起，导致微卫星不稳定和DNA复制保真性受影响。相比其他错配修复基因突变，MSH2突变的携带者最容易发生上尿路肿瘤。HNPCC的患者最常发生结肠癌（63%），子宫内膜癌（9%）和上尿路肿瘤（5%）。HNPCC患者发生上尿路肿瘤风险是普通人的22倍，中位年龄56岁，比其他患者早10-15年。当一个病人的上尿路肿瘤发生年龄小于60岁，或者符合阿姆斯特丹II标准（至少连续两代中有三个亲属罹患特定肿瘤，其中一个是另外两个的一级亲属，且至少一人的肿瘤诊断在50岁前），即怀疑罹患HNPCC。上尿路肿瘤的早期筛查方式同样不甚理想，细胞学结合膀胱镜的敏感率仍然较低，尿液脱落细胞分析也是方法之一。影像学可以作为辅助手段协助早期诊断。

参考文献：

[1].Tepper, J.E., Gunderson and Tepper‘s Clinical Radiation Oncology. Fifth Edition. 2019: Elsevier.