2022《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊疗共识》解读

铜绿假单胞菌（PA），又称绿脓杆菌，我想大家一定再熟悉不过了，这是临床上（尤其是院内感染）常见的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药等特点。近些年来，由于多重耐药PA（MDR-PA）的出现，下呼吸道感染（包括肺炎、支气管扩张症合并感染以及慢阻肺急性加重）的病死率居高不下，治疗起来颇为棘手。

最近，中华医学会呼吸病学分会感染学组在2014年版《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》的基础上进行重要更新，发布了2022年版专家共识。

PA的致病性受以下几个因素影响，耐药性也与其有关：

①外毒素

②生物被膜：由细菌和细菌自身分泌的胞外复合物组成

③群体感应系统：可调控PA产生耐药性、形成生物被膜以及及产生毒力因子

PA的耐药机制分为天然耐药、获得性耐药和适应性耐药，前两者可以通过药敏试验发现，后者则与体内耐药有关。

适应性耐药是在环境刺激下，瞬时增加了细菌抵抗抗菌药物攻击的能力，当去除刺激因素后，适应性耐药是可逆的。因此，不易被常规药敏试验和耐药基因检测发现。生物被膜的形成就属于适应性耐药，容易导致病原体难以清除，反复引起下呼吸道感染，多见于结构性肺病合并慢性感染患者。

研究表明，70.6%的住院支气管扩张症患者检出了PA，而慢阻肺急性加重期PA的分离率约为13.0%~35.0%。

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）指出，慢阻肺急性加重患者PA感染的危险因素包括：

①既往痰培养PA阳性

②90天内住院并有抗菌药物静脉应用史

③极重度慢阻肺（ FEV₁占预计值%＜30%）

④近2周全身性应用糖皮质激素（泼尼松＞10 mg/d）

联合抗菌治疗应该用于危重症或具有多重耐药铜绿假单胞菌（MDR?PA）危险因素的下呼吸道感染患者的经验性治疗，以及缺乏敏感治疗药物的MDR-PA患者的目标治疗。MDR?PA感染的高危因素包括：

①呼吸道MDR?PA分离史

②MDR?PA流行区获得的感染

③90天内全身广谱抗菌药物使用史

④接受有创检查、治疗或手术，特别是人工气道、机械通气治疗

表：铜绿假单胞菌肺炎的经验性抗菌药物选择方案

注：碳青霉烯类耐药PA（CRPA）：对亚胺培南、美罗培南或多利培南任何一种碳青霉烯类耐药的PA；难治耐药性PA（DTR-PA）：对以下所有药物（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星和左氧氟沙星）均不敏感的PA。

此外，吸入性治疗可能是静脉治疗的有效辅助方法，主要用于结构性肺病变、呼吸机相关肺炎（VAP）和肺移植术后的MDR-PA患者。