从脾肾阳虚辨证治疗弥漫性硬皮病

云南省勐海县 勐海眀医 李武胜

（注：本文复诊日期实为阶段小结）

患者女性，33岁，已婚，干部，住深圳市宝安区新安街道，广东省紫金县人。

1998年10月13日初诊：

【主诉】 全身皮肤硬化进行性加重3年。

【现病史】 患者于1995年11月发现自身皮肤变硬，先自胸腹，渐延四肢、面颈，初时肤色苍白，遇冷即紫，日久变为蜡黄，失去弹性，关节僵硬，以肘和掌指关节明显。先后多次到上海、北京、广州求治，病情未能控制。遂抱一试之心延余诊治。余询其症，谓胸闷，畏寒，遇冷则皮肤迅速变紫，纳谷不馨，大便稀溏，月经量多，色红，夹瘀，经期延长，历旬日左右。素体健康，唯1992年4月行人工流产术致大出血在某医院输血，过程中出现皮肤瘙痒，经对症治疗消失。

【体格检查】 患处皮肤蜡黄，板硬如革，不易捏起，双肘、膝关节屈伸不利，十指末节缩短，指关节僵硬若鹰爪，指端溃疡，经久不愈，面容呆板，口眼张合受限，周身绷急如捆绑样，舌质淡嫩，舌体胖瘦适中，舌苔薄白，脉沉缓。

综观证情，患者病在皮肤，根在脏腑，病因不明，病机关键在脾肾阳虚，经脉凝涩，肌腠失养，骨骼失充。

【诊断】 中医诊断：皮痹（脾肾阳虚）。西医诊断：弥漫性硬皮病。

【治疗】 宜健脾温肾，养血通络，软坚散结。刻下，深圳天气温暖，患者阳虚体征并不明显，故治疗以益气健脾，温通血脉为先。处方：党参30g，黄芪30g，炒白术10g，陈皮10g，白豆蔻10g（后下），山药30g，桂枝10g，赤白芍各10g，熟地黄15g，枸杞子15g，当归10g，炙甘草10g。每日1剂，水煎取液100ml，温服，日煎服3次。嘱患者勿在空调下久驻。同时，做Ig、ESR、ASO、RF、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Scl-70抗体、抗核抗体、肝肾功能及全胸、双肘关节、双掌指骨、双膝关节X片和食管吞钡检查。

1998年10月30日复诊：

患者取药后因行经未服，经前腹痛，经色红，夹少许瘀块，历9日方尽。服药7剂后纳食转旺，大便成形。时下天气渐凉，患者晨起觉四末逆冷青紫，小便频数量多，皮肤硬化及舌象同上。实验室检查：IgA4.20g／L，IgG10.60g／L，IgM1.50g／L，ESR9mm／h，ASO、RF、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Scl-70抗体、抗核抗体均为阴性，肝肾功能正常。X片示左拇指末节变尖，左示指末节骨质大部分吸收消失，左小指第2节变短，心、肺、膈、食管吞钡、肘膝关节及各骨骼形态正常。证候变化显示益气健脾方药已初见成效，唯天凉患者阳虚寒凝征象凸现，故治疗应着重温肾壮阳，养血活血，通络散结。药宜内外并施，食疗相协。

内服方：制鳖甲10g，沙苑子10g，枸杞子10g，菟丝子10g，龙眼肉10g，巴戟天10g，熟地黄10g，细辛4g，锁阳10g，阿胶10g（烊化），当归12g，赤白芍各12g，桂枝10g，生牡蛎15g，白僵蚕15g，芒硝10g（冲服）。煎服法同上。

食疗方：

①鹿茸3g，冬虫夏草5g，田七6g，冰糖适量，每日1剂，入瓷盅隔水文火久炖，晚睡前连渣服下，

②紫河车1具，瘦猪肉适量，一同绞碎，加葱、姜、食盐和匀，为丸食之，每周1料。

③野鳖（人工饲养者不用）1斤左右1个，炖食，每周2个。

浸泡方：朴硝200g，皂角刺200g。用法：水一大锅，加入皂角刺，大火煮沸后续煮15分钟过滤，入朴硝溶化，以大盆盛之，浸泡全身半小时以上，每日1次。

按此方法治疗10日，患者面、手、腹部皮肤开始软化，面色初显红润，饮食转健，大便成形，小便通畅。患者于短时间内获此殊效，分外喜悦，精神大振，治疗信心大增，续上法4个月，肢冷明显减轻，硬皮日渐软化，唯经期延长无改善，舌质淡嫩同前。其间，内服方芒硝于2个月后停用，易以白术10g，大便成形。外用方去皂角刺，疗效无降。复查肝肾功能正常，提示病变尚未累及肝肾，亦无药物性肝肾损害。

1999年3月3日复诊：

春节期间停药，节后气温渐升，患者肢节温暖，硬皮进一步软化，以面部明显，眉间皮肤有少许脱屑，眠安，纳食正常，大便稀软，小便调，舌质淡红，舌苔白润。患者阳虚寒凝症解除，治疗方案亦应调整，继续健脾温肾，养营和血，活血通络，软紧散结。脾主肌肉、四肢，运化水谷精微，化生营卫精气，脾运复健，则肌肤得养，血脉得充，血液得摄，肌腠得温，硬皮自软。

处方：党参30g，山药30g，白术10g，莲米30g，白豆蔻10g（后下），鸡内金15g，沙苑子15g，枸杞子15g，熟地黄15g，当归10g，制鳖甲10g，炮甲珠10g。随症进退，持续服药70余剂。

食疗因患者恶闻鱼腥，后期未再要求，随意食之。浸泡方不变。其间复查抗核抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Scl-70抗体均为阴性，C3848mg／L，C4245mg／L。

1999年5月20日复诊：

经过7个月治疗，患者硬皮明显软化，全身肌肉松软，捆绑感消失，仅肘和手部轻微拘急，饮食正常，大便稀软，日3次，小便调，易疲倦，每次月经仍持续10日左右，前3日量多色红，尔后逐渐量少，夹瘀，多次妇检未发现异常，查肝功能、血小板、PT、APTT、TT、Fbg均正常，舌质淡红，舌苔白稍厚，脉沉缓。

揆度病情，目前要解决的问题：一是便溏，舌质淡红，舌苔白厚无改观；二是经期延长，经量多，夹瘀，虽经活血化瘀治疗，亦未改善。二者症状虽不相关，但病机均系脾胃虚弱，运化不健，统摄无权。只是虚损太久，难以速复尔。故今后治疗仍以健脾营肤为主，稍佐化瘀止血之品。

处方：党参30g，黄芪30g，白术15g，山药30g，砂仁10g（后下），莲米30g，鸡内金15g，建曲10g，龙眼肉15g（另炖），枸杞子15g，田七8g，阿胶10g（烊化）。每日1剂，水煎，分3次温服。食疗由患者自行取舍。浸泡方不变。

2000年5月17日复诊：

患者因长年内服外洗中药渐生厌倦，已自行停药半年，近因右示指中指指尖溃疡、疼痛前来复诊。硬化区皮肤基本软化，肤色红润，弹性欠佳，饮食正常，二便调，眠安，月经及舌脉同前。患者目前所苦与脱疽相若，遂仿四妙勇安汤，于前方去砂仁、枸杞子、龙眼肉，加金银花、玄参各15g，甘草10g，服药15剂，溃疡愈合。复查肝肾功能正常。尔后复以健脾补中，软坚散结，化瘀止血之方，嘱患者继续服药，不可自废。盖以硬皮病之形成，往往积年累月，治疗恒非短期可愈。可以说病有多长，治有多久，总宜缓图。

处方：党参30g，黄芪30g，白术15g，山药30g，莲米30g，炒扁豆30g，鸡内金15g，制鳖甲10g，白僵蚕30g，地龙50g，田七10g，赤白芍各15g。

每日1剂，水煎服。

食疗方：冬虫夏草、田七、红参各5g，依次逐日交替炖食，遇经期内服方及食疗方中停用田七、赤白芍。野鳖半斤1个，每周2个，炖食。浸泡方同前。

患者持续用药至10月中旬，因天凉停药，2001年2月17日重新使用。 2002年3月25日复诊： 患者专程来告，上药用至2001年8月，因皮肤软化良好，浑身轻松未再续用。现面肤荣润，富有弹性，唯肤色稍暗红，躯干及四肢硬化区皮肤基本软化，色泽红润，指骨短缩无逆转。其后遇有闲情逸致，偶尔自取二三帖服之，随访至今，病情未再反复。

【按】

硬皮病属结缔组织病，分局限性和系统性两型。系统性硬皮病又分肢端硬化病和弥漫性硬皮病两类。前者仅限于肢端，预后较好。后者皮损累及全身，侵犯内脏，预后较差。中医谓之“皮痹”。 皮痹出自《素问·痹论》。现代医学对其病因尚不明了，一般认为与血管异变、免疫紊乱、胶原代谢异常有关，外伤、感染亦可诱发。该患者发病前身体健康，无明显诱因可循，唯有“人流”输血一因可征。由此推测，“人流”损伤、输入血液中所含某些特异成分，直接或间接促使体内成纤维细胞增殖，合成胶原能力增强，或许是引起皮肤、脏器硬变的原因之一。就中医而言，余认为，其证既在痹证之列，其因自不越乎风、寒、湿三者；病机根本在乎脾肾阳虚，卫气不固，腠理不密，分肉失温，风寒湿邪乘虚侵袭，客于肌肤之间，化为寒痰浊血，流注肤腠脉胳，致营卫不和，气血凝涩，发为皮痹；久之寒湿合风邪内侵，累及脏腑，发为脏腑之痹。该患者证候演变基本符合这一病机变化特征。

温补脾肾，养营和血，通络散结，是行之有效的治疗方法。余在本病的治疗中，尤其注重因时、因人制宜，顺应季节气候变化对人体阳气强弱的影响，依次予以健脾——温肾——补中，且始终注意辅之养营和血，通络散结，以攻补兼施，标本兼治。食疗及药物浸泡与内服汤药一样，具有同等重要的治疗作用。紫河车、野鳖皆为血肉有情至阴至柔之品，不仅可以益精血，补五脏，充形神，泽皮毛，而且还能化瘀消癥，软坚散结，与鹿茸、冬虫夏草、人参之属同食，正好寒温既济，相互制约其过寒过燥之偏性，可谓相得益彰。平人食之，强身健体，养颜延年；患者食之，去羸还形，软皮泽肤，于硬皮病者自多裨益。朴硝又名皮硝，顾名思义，可以消薄皮肤。《本草纲目》谓之“能消化诸物……凡牛马诸皮须此治熟，故今俗有……皮硝之称。”民间以之适量饲猪，可使猪之糙皮薄嫩。人以之浸身，亦自然可令硬皮薄软，只是每次浸泡务必在半小时以上，否则，药物难以渗入皮肤发挥作用。

特别提示，硬皮病治疗必须缓图。疗程越长，疗效越佳。医者、患者均要有耐心，欲速则难达。

上医治国，不担总理首相就做眀医善人。

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2022年09月08日