前列腺炎的诊断

(一)诊断原则

推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。以患者临床表现为诊断的起点，I型为急性病程，多具有典型临床表现；Ⅱ型和Ⅲ型为慢性病程，临床表现类似。

I型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。常规对患者进行直肠指检，但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠B超等检查，全面评估下尿路病变，CT可用于明确有无前列腺脓肿。

Ⅱ型和Ⅲ型(慢性前列腺炎)：须详细询问病史(尤其是反复下泌尿道感染史)、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状评分(NIHchronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI，见附录1)进行症状评分。临床表现的UPOINT(S)分型有助于进行以症状为导向的个体化综合治疗。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。为明确诊断需对类似症状的疾病进行鉴别。

V型：无临床症状，在前列腺按摩液(EPS)精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。

(二)诊断方法

前列腺炎具体诊断方法包括：

1.临床症状

诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况：评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。

I型：特征是局部疼痛急性发作，伴不同程度的下尿路刺激征及全身症状。

患者的临床表现及严重程度因人而异，典型症状为尿频、尿急、尿痛；而梗阻症状重者可出现排尿犹豫、排尿等待、排尿中断，甚至急性尿潴留和前列腺脓肿。会阴、耻骨上区、外生殖器疼痛，射精痛及血精等也是急性前列腺炎的常见症。此外，患者还可能出现发热、寒战、精神不振、恶心、呕吐甚至低血压及败血症等全身症状。

尽管相对少见，但该病是重要的下尿路感染性疾病，容易漏诊和误诊。因此临床上成人男性以尿路刺激征为主要表现、同时伴随发热等全身症状，应该首先考虑急性前列腺炎的可能。此外，约10%的患者会进展成慢性细菌性前列腺炎或CPPS。

Ⅱ型和Ⅲ型：患者病程长(3~6个月以上)，症状差异明显。Ⅱ型和Ⅲ型的临床症状难以根据分型来进行区分。

首先，疼痛是慢性前列腺炎最主要的临床表现。会阴区是疼痛不适最常见的部位(63%)，其次是睾丸(58%)、耻骨区(42%)及阴茎(32%)；疼痛还见于尿道、肛周、腹股沟、腰骶部及下背部。疼痛症状对患者生活质量的影响高于排尿症状，而疼痛的严重程度和频率比疼痛的部位和类型影响更大：当疼痛发生于盆腔外时，症状往往广泛，其心理健康及生活质量也较盆腔内者差。射精时或射精后的疼痛不适也是慢性前列腺炎重要的非特异性临床表现，约45%的患者会出现射精痛。此外，约62%的患者还可伴性功能障碍，40%的患者出现早泄[]，且患者疼痛程度与性功能障碍密切相关。

慢性前列腺炎还可表现为尿频、尿急、夜尿增务、排尿等待、排尿中断等储尿和排尿症状。此外，约70%CPPS患者的症状不局限于盆腔，还伴有全身其他部位的疼痛或不适，如肠易激综合征、纤维肌痛症、偏头痛等。

慢性前列腺炎极大地降低了患者的生活质量，患者出现焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降的可能性也更高。研究显示，CPPS患者最常见的精神障碍类型是躯体形式障碍(92%)，而后是情绪障碍(51%)和焦虑(32%)；同时，随着疼痛和泌尿系统症状程度的加重，抑郁症的评分也增加。

Ⅳ型：无临床症状。

慢性前列腺炎症状评分：由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此，推荐应用NIH-CPSI进行症状评估。NIH-CPSI主要包括三部分内容，有9个问题(0~43分)。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1~4组成(0~21分)；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5~6组成(0~10分)；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7~9组成(0~12分)。目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估 。

2.体格检

诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得EPS。

I型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。禁忌进行前列腺按摩。

Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度，盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养。

3.实验室检查

(1)EPS常规检查：通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度。

正常的EPS中白细胞＜10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野，pH 6.3~6.5，红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞＞10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。白细胞的多少与症状的严重程度不相关。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现。当前列腺有细菌、真菌及滴虫等病原体感染时，可在EPS中检测出这些病原体。

此外，为了明确区分EPS中白细胞等成分，可对 EPS采用革兰染色等方法进行鉴别。

如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析。

(2)尿常规分析及尿沉渣检查：尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

(3)细菌学检查

1)I型：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验，

2)Ⅱ型和Ⅲ型：推荐“两杯法”或“四杯法’病原体定位试验。

①“四杯法”：1968年，Meares和Stamey提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法(简称“四杯法”)，区分男性尿道、膀胱和前列腺感染。

②“两杯法”：“四杯法”操作复杂、耗时、费用高，在实际临床工作中推荐“两杯法”[36。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养。

Ⅱ型和Ⅲ型患者如有淋病感染史，可选择进行 EPS淋球菌检测。

(4)其他病原体检查

1)沙眼衣原体：沙眼衣原体(chlamydia trachomatis，Ct)，检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)和连接酶链反应(ligase chain reaction，LCR)等。培养法仅检测活的Ct，且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用[41]目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR和LCR技术检测Ct的核酸成分。环介导等温扩增技术(LAMP)作为一种新型的检测衣原体感染的简便方法，有望用于衣原体相关前列腺炎的诊断。

2)支原体：可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体(Ureaplasma urealyticum，Uu)和人型支原体(mycoplasma hominis，Mh)。培养法是 Uu和Mh检测的金标准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测。

由于以上病原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测，在排除尿道感染后，再进行EPS检测，以进一步明确是否为前列腺感染。

此外，对于EPS中其他病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养；病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术。

(5)其他实验室检查：前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如抗精子抗体阳性率增加、白细胞增多、精液不液化、血精和精子活力下降等改变]，相当比例的慢性前列腺炎患者同时患有慢性精囊炎。有生育要求的前列腺炎患者可进行精液检查。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况，建议年龄＞50岁的患者常规进行血清PSA检测。前列腺按摩后尿细胞学检查在与肿瘤、前列腺结石等鉴别方面具有一定价值。研究发现，血白细胞CD64、 IL-8、IL-1β、ICAM-1及 SOD3、 CA1等及尿前列腺蛋白的N-糖基化谱、尿前列腺外泌体蛋白(PSEP)等作为新型前列腺炎诊断标志物还需要更多的临床研究予以证实。

4.器械检查

(1)尿流率：可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。

(2)尿动力学检查：研究表明，前列腺炎患者尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩力减退或逼尿肌无反射和逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍。在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择尿动力学检查以明确诊断。

(3)膀胱尿道镜：为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。

5.影像学检查

(1)B超：前列腺炎患者的前列腺超声表现易出现前列腺结石或钙化，且其大小与症状呈正相关。且B超检查还可以发现前列腺回声不均、前列腺周围静脉丛扩张等表现，但各型之间无特异性表现，仍无法利用B超对前列腺炎进行分型。此外，B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值。

(2)CT和MRI：对除外泌尿系统其他器质性病变，鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，对于持续发热或药物治疗效果不佳的前列腺炎患者，CT或MRI有助于诊断前列腺脓肿，但对于临床前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚。多参数MRI对鉴别前列腺癌和前列腺组织学炎症有价值。

(三)鉴别诊断

疼痛不适、排尿异常、性功能异常等症状并非慢性前列腺炎所特有。如膀胱充盈期疼痛是间质性膀胱炎(IC)的典型特征，高达45%的CP/CPPS患者也有类似症状良性前列腺增生、膀胱过度活动症、IC/膀胱疼痛综合征、膀胱原位癌、尿路感染、原发性膀胱颈梗阻、尿路结石等所表现的下尿路刺激征也可与慢性前列腺炎的排尿症状相似。

因此，需要鉴别的疾病包括良性前列腺增生、睾丸、附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱。间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、原位痛等膀胱肿瘤、前列腺痛、泌尿男生殖系结核、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。主要依靠详细病史、体格检查及选择相应辅助检查明确鉴别诊断。

随着经尿道前列腺增生手术、前列腺穿刺活检及卡介苗膀胱灌注的增加，肉芽肿性前列腺炎发病呈增加趋势。近期发生急性尿路感染，继而下尿路梗阻，同时前列腺迅速增大、变硬、出现硬结，血PSA可能升高，B超发现前列腺内低回声结节或前列腺增大、密度不均，应考虑到肉芽肿性前列腺炎的可能。本病影像学表现类似前列腺癌，其鉴别有赖于MRI、PET/CT和穿刺活检。

Ⅲ型前列腺炎(尤其是ⅢB型)缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断。