神经源性膀胱康复治疗

控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症，如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。

人体的膀胱、尿道和盆底肌是一个统一的功能系统。膀胱是储尿、排尿的球形肌性器官，就像收集、储存尿液的“水库”，而尿道和盆底肌就是控制 “水库”的“闸门”。“闸门”在“中央控制系统”一一神经系统的调节控制下，完成储尿、排尿的功能。

当支配膀胱功能的神经受损或者发生病变，“中央控制系统”失去控制能力，“闸门”不受控制，“水库”就不能正常工作。所以膀胱功能障碍的根源是神经功能受损，因此便称之为神经源性膀胱。

一、病因

所有可能影响储尿和排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障碍。

1.中枢神经系统因素

包括脑血管意外、颅脑肿瘤、压力正常的脑积水、脑瘫、智力障碍、基底节病变、多系统萎缩、多发性硬化、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等。

2.外周神经系统因素

糖尿病、酗酒、药物滥用，其他不常见的神经病变：卟啉病，结节病。

3.感染性疾病

获得性免疫缺陷综合征、机型感染性多发性神经根炎、带状疱疹、人T淋巴细胞病毒感染、莱姆病、脊髓灰质炎、梅毒及结核病等。

4.医源性因素

脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌根治术、根治性全子宫切除术、前列腺癌根治术、区域脊髓麻醉等。

5.其他因素

Hinman综合征、重症肌无力、系统性红斑狼疮及家族性淀粉样变性多发性神经病变等。

二、临床表现

包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿、排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。

三、并发症

尿路感染是神经源性膀胱最常见的并发症，10%～15%的患者可发生尿路结石，膀胱输尿管反流在神经源性膀胱中发生率为10%～40%，通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减少，膀胱压力减低时有自行好转的可能，还可并发肾盂肾炎，肾衰竭，肾积水等。

四、治疗

（一）膀胱训练和扩张，对尿频、尿急症状严重，无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水。将排尿间隔时间尽力延长，使膀胱容易逐步扩大。

膀胱功能训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能。

包括行为技巧、排尿意识训练、反射性排尿训练、代偿性排尿训练、肛门牵张训练和盆底肌训练等。

1、在临床治疗中诱发“触发点”，促进反射性排尿。

（1）常用“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。

（2）听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。

叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。

2、高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿

Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。

Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。

常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日3~5次。

注意：（1）膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。

（2）合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系

对膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者禁用；泌尿系统感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者慎用。

制定饮水-排尿-导尿时间表是膀胱训练的基础。

（二）饮水计划

饮水计划是患者进行间断式导尿法前的准备工作及当实行间断式导尿期间要遵从的，以避免膀胱因不能排尿而过度膨胀，损害其功能。

饮水计划中每日饮水量约1500--2000ML，要求逐步做到均匀摄入，睡前3小时尽量不饮水，避免膀胱夜间过度膨胀。

饮水量的安排如下：

8:00 400ml 14:00 200ml

10:00 200ml 16:00 400ml

12:00 400ml 18:00 400ml

定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。

膀胱安全生理容量400ml，每次饮水量以450~500ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。每日总尿量1000ml左右。

饮水和排尿的间隔一般在1~2h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。

注意：（1）开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。

（2）避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。

饮水包括所有流质，如粥、汤、果汁等，如饮了以上的流质，要减去饮开水的分量。饮食避免辛辣食物、含巧克力的甜食和橘子等加重膀胱刺激症状的食物，避免利尿饮品，如茶、汽水、含酒精饮品、糖水、西瓜等。

饮水计划并非一成不变的，应根据患者的实际情况调整饮水时间及量，以保证患者间歇导尿时间安排在晨起、餐前、睡前。既不影响患者的功能锻炼，也不影响患者的睡眠，还要保证患者每次尿量保持在300-500ML，避免膀胱的过度充盈。