预防性造口的术式选择和操作

（一）预防性造口的术式选择

末端回肠袢式造口和横结肠袢式造口，是中低位直肠癌术后常用的两种预防性造口术式。两者均可达到有效的转流目的。但由于造口肠管在消化道位置的不同，使得转流物的性状和流量存在着较大差异。

1.回肠袢式造口：手术操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相关并发症发生率低、还纳方便、患者恢复快等特点。

2.横结肠袢式造口：操作相对复杂，需游离部分大网膜以便充分松解横结肠及系膜从而形成无张力的横结肠造口，特别对于肥胖患者，网膜肥厚、粘连较多，肠脂垂多且肥大，会进一步加大造口和还纳的难度。

3.不同部位预防性造口的优劣：回肠造口的患者排气、排粪时间早，患者可以早期进流食，缩短了患者的禁食时间［27］ 。回肠造口的造口旁疝、造口脱垂、还纳后切口感染等均少于结肠造口［28?29］ 。回肠造口周围皮肤炎及水电失衡较横结肠造口常见，并有 16% 的回肠造口会变成永久性造口［30?32］ 。如拟行永久性造口，则更推荐结肠造口术，因为这能减少排泄物的输出，从而减少脱水和电解质失衡的风险［33?34］ 。有研究表明，在造口相关的手术并发症上，回肠造口总体获益优于结肠造口［35］ 。

（二）操作原则

限于篇幅，以末端回肠造口为例，简介其手术操作原则。

1.末端回肠造口位置：一般选择距回盲瓣30 cm处的回肠行袢式造口，若保留远端回肠过短，则不利于回肠造口还纳。对于行全结直肠切除术+回肠储袋肛管吻合术+回肠造口的患者，可选择距吻合口50 cm的小肠进行回肠造口。

2.支撑棒的应用：可选用硬性或软性造口棒。当造口有张力时，硬棒可能起作用。

3.肠造口的固定与缝合：预防性回肠袢式造口可将回肠浆膜层直接固定于皮下，使其突出于皮肤表面。对体型瘦小、严重腹水、预防性造口保留时间长者，可以进行分层缝合。

4.一期开放造口：在手术完成后直接开放，于肠袢对系膜缘纵行切开2~3 cm肠管（或横行切开1/2肠管）。

专家共识5：推荐优先选择末端回肠袢式造口。对于急性梗阻等原因导致肠道准备不佳或晚期患者、结直肠吻合不可靠需做暂时减压的患者，建议行横结肠袢式造口。对于袢式造口，可根据造口部位、术者习惯等，选择支撑棒的应用（证据等级：1C；92.8%同意）。