直肠癌术后预防性造口还纳

1.还纳时机：术后1个月还纳，患者的并发症发生率明显高于术后3个月还纳患者^［37］ 。Walma等 ^［38］ 发现，与3个月以上还纳相比，3个月内进行造口还纳，能够给患者带来更好的生活质量。而6个月以上进行还纳，会导致远端结肠肌肉及黏膜萎缩，导致肛门功能障碍^［39］ 。因此，目前较多采取的是3个月左右进行还纳手术。

直肠癌患者术后的辅助治疗增加了还纳手术吻合相关并发症的风险^［40］ 。Thalheimer等 ^［41］研究发现，辅助治疗期间还纳会增加伤口感染、腹泻、腹胀等并发症发生率。因此，要注意辅助治疗对造口还纳时机的影响。

2.还纳前检查：直肠指诊在吻合口检查中的敏感性为98.4%，并且对直肠癌复发的诊断同样有帮助^［42］ 。结肠镜检查可以观察吻合口愈合情况，必要时可进行吻合口异常情况的活检。MRI和CT对直肠癌的复发或转移的评价具有重要意义。水溶性造影剂灌肠常用于评价吻合口完整性，对诊断吻合口漏具有较高的特异性（95.4%）和阴性预测值（98.4%）^［42］ 。排粪造影能同时观察排粪过程中直肠的形态结构和排粪功能^［43］ 。

3.预防性造口还纳操作：Leung等^［44］ 指出，相对于手工吻合，器械吻合具有降低术后肠梗阻、缩短手术时间的趋势。有Meta分析结果表明，在切口的关闭中，使用慢吸收缝线连续缝合，能够显著降低切口疝的发生率^［45］ 。一项随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）报道，在造口还纳手术中，预防性使用生物补片能够显著降低切口疝的发生率（12%比 20%，P=0.012），且不影响伤口感染率、生活质量、疼痛评分或严重不良事件发生率等^［46］。多项研究和荟萃分析表明，与线性缝合相比，荷包缝合显著降低手术部位感染率，缩短愈合时间，并且获得患者满意度更高的美容效果^［47?51］ 。国内多中心RCT研究发现，十字缝合与荷包缝合切口感染率无差异，但切口愈合时间更短（17 d比25 d，P＜0.001），患者满意度评分更高（P＜0.001），可作为肠造口还纳后皮肤关闭的重要技术选择^［52?53］ 。鉴于负压伤口疗法护理操作复杂，成本昂贵，暂不推荐其作为造口还纳术后的常规治疗手段。

专家共识7：预防性造口患者通常3个月左右进行还纳；吻合口愈合良好，排除手术禁忌也可提前还纳（推荐等级：2A；89.9%同意）。

专家共识8：需行辅助放化疗的患者，可待治疗结束后还纳造口（推荐等级：2B；94.2%同意）。

专家共识9：造口还纳前，应充分评估吻合口愈合情况及肿瘤有无局部复发或转移，应做直肠指诊、结肠镜检查和腹盆腔 MRI（或 CT）检查；为评价吻合口完整性，可选择水溶性造影剂进行检查；为评估直肠形态结构和排粪功能，可选择排粪造影检查（推荐强度：1B；94.2%同意）。

专家共识10：造口还纳时，推荐行侧侧吻合（直线切割缝合器或手工缝合均可），采用慢吸收单股缝线连续缝合关闭筋膜层；切口应一期缝合，推荐采用荷包缝合或十字缝合；切口疝高风险患者进行造口还纳时，可使用生物补片预防切口疝的发生（证据等级：1A；78.3%同意）。