应用带膜分支覆膜支架治疗急性主动脉夹层

2022年10月21日 · 来自专栏典型病例

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我院心脏/血管外科独立完成一例应用带膜分支覆膜支架治疗急性主动脉夹层。我院心脏/血管外科二年前在外院专家的配合下完成首次应用国产Castor支架（其为带膜分支覆膜支架）治疗主动脉弓部瘤取得成功，此次为我院第二例，也是第一例应用国产Castor?支架治疗更为复杂的主动脉夹层，破除技术瓶颈，独立完成手术。

急性主动脉夹层是心血管疾病的危险疾病，人类杀手之一，起病急，症状重，未经过系统的治疗，死亡率高，尤其A型主动脉的夹层更是以每小时计算增加死亡率，实为恐怖的疾病。

我科室收治的患者为40多岁，急性发病，剧烈的胸腹痛，伴随血压异常增高，被诊断为急性主动脉夹层收治我院心脏/血管外科。患者剧烈疼痛，多支镇痛药物下可以勉强达到缓解。主管医生韩鹏医生迅速完成入院手续，并陪同患者急诊CTA检查。其结果符合患者的临床诊断。

对动脉CT造影结果研判，其为复杂型B型主动脉夹层，螺旋撕裂，而且广泛，真腔严重受压，已累及到盆腔髂动脉，上肢血压颇高，同时应用多种静脉降压药物，同时确定主动脉夹层的第一破口距离左侧锁骨下动脉仅有６毫米，而且为左侧椎动脉优势型。由于铆钉区域不足，已经不适合常规的覆膜支架的腔内治疗。由于动脉真腔受压，导致上肢血压颇高，同时应用多种静脉降压药物，才能达到降低血压的目的，为此患者需要尽快完成手术，血管重建疏导阻塞的大动脉，来降低动脉压，防止假腔血管扩大，甚至破裂，或上半身血压过高导致的颅内血管以外。

因此，司忠义主任主持科室内患者病情讨论会，对于该病例，结合外科的技术优势可以行复合杂交手术，即覆膜支架植入覆盖左侧锁骨下动脉，再行腋腋动脉，或左侧颈总动脉到左侧锁骨下动脉人工血管转流，可以解决，但是具有一定的创伤性。另外的技术路线是覆膜支架开窗治疗主动脉夹层，考虑开窗的位置可能与左锁骨下动脉开口对位不良，可能导致左侧锁骨下动脉闭塞导致左侧椎动脉供血困难，引起大脑功能障碍；或者开窗的边缘距离夹层破口的太近，导致支架封闭不严实，导致近期或晚期内漏，手术失败或需要再次手术干预。因此该项技术不是理想的选择。因此综合各个手术方式的比较后，采取同步左侧锁骨下动脉重建的覆膜支架是最合理的解决方案，即覆盖了第一破口，重建了左侧锁骨下动脉，保障了左侧优势椎动脉正常供血。但是其手术的难点及复杂性是同类手术中难度是最高，手术过程中极易出现致命的并发症，需要整个团队的密切配合和丰富的大血管操作经验。对盘锦市中心医院心脏/血管外科是个严峻的挑战！！

虽然我科室开展过一例，应用Castor治疗动脉瘤的经验，较动脉瘤而言，主动脉夹层的治疗更为复杂。由于手术过程中需要经不同入路的双导丝其走行也可能在不同血管腔内走形导致器械意外，或互相缠绕，或术中血管意外破裂，或支架释放错误，或分支指甲闭塞等并发症，因此高危和手术的相对复杂成为多家医疗单位欲开展该术式的拦路虎。

虽然我科室Castor操作经验不足，但是我科室已经具有大血管腔内和手术的丰富实战经验，已经常规开展覆膜支架体外预开窗及体内原位开窗，因此有很好的基础开展Castor治疗近锁骨下动脉附近的动脉疾病。

为此，心脏/血管外科邀请了生产厂家的技术员，详细讲解器械的操作流程与步骤，做到参与手术的人员人人皆知，熟知每一个操作步骤。

手术如期进行，在麻醉科，复合手术室的配合下，司忠义主任带领李勇君，韩鹏，李虹达医生顺畅完成双侧桡动脉穿刺，右侧股动脉剖开，按操作步骤，流云行水完成操作，动脉造影现实动脉分支支架展开良好，主体大支架覆盖病变段未见内漏和支架远端切割夹层内膜片。

术后经过严格的预防移植物感染和CT造影检查，一切良好后，患者出院。

该病例的治疗成功，是盘锦市中心医院是对新技术的追求，是多年技术积累的回馈，更是满怀热情信念应对复杂疾病的挑战，锻炼了队伍，增强了自信，因此也成就了盘锦市中心医院是在辽宁省范围内仅有几家能独立开展此项技术的医疗单位。