说说“水肿”

水肿是肾脏病最常见的症状之一，作为一个肾内科大夫，每次出门诊，总会碰到一些因为“水肿”就诊的病人。有些病人，水肿多年，反反复复，深受其扰。然而，水肿，并不一定都是肾脏病。那么水肿的原因都有哪些呢，今天咱们就简单讲讲“水肿”。

一． 什么是水肿

水肿是人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性与局部性，当液体在体内组织间隙成弥漫性分布时呈全身性水肿，液体积聚在局部时呈局部水肿。液体发生在器官周围，体腔内，叫积液，比如胸腔积液，心包积液等。今天我们说的水肿，只是液体在组织间隙的积聚也叫外周性水肿。当然，多数到门诊就诊的比较轻，只是局部性水肿，比如下肢水肿或者颜面水肿。

二．水肿的临床表现和评估

外周性水肿可为凹陷性或非凹陷性。凹陷性水肿更常见，定义为在水肿区域施压至少5秒后出现组织凹陷(图1)，凹陷表明压力使过多的组织间隙液发生移动。非凹陷性水肿提示淋巴管阻塞或甲状腺功能减退症。此文主要讲凹陷性水肿。外周性水肿优先发生于重力依赖区(dependent area)，因此能走动的患者主要出现在下肢，而卧床患者主要出现在骶骨部位。外周性水肿偶尔也可能出现在上肢。

（一） 腿部水肿。

1. 单侧腿部水肿

（1）急性发作单侧腿部水肿

应怀疑深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)，该病必须立即处理。这类患者还会出现小腿压痛、静脉走行处疼痛或坚硬或者单侧皮温升高或发红。但是超过3/4的疑似DVT患者不存在DVT。有研究表明排除DVT后，腿部肿胀的原因包括：?腿部肌肉拉伤、撕裂或扭伤–40%，?瘫痪肢体腿部肿胀–9%，?淋巴管炎或淋巴阻塞–7%，?静脉功能不全–7%，?腘窝囊肿(Baker囊肿)–5%，?蜂窝织炎–3%，?膝部异常–2%，?未知原因–26%，上述其中许多都可以根据临床特征判断。

?May-Thurner综合征–出现急性疼痛且整个左下肢肿胀的年轻女性(10-30岁)可能为May-Thurner综合征，有的可能伴静脉血栓形成。这种综合征最常见的原因为左髂静脉在上方右髂总动脉和下方第五腰椎间受到挤压。

（2）慢性单侧或非对称性水肿 — 慢性单侧或非对称性水肿最常见的原因为下肢慢性静脉疾病。其他原因包括原发性或继发性淋巴水肿、盆腔肿瘤影响静脉回流以及复杂性局部疼痛综合征。

对于慢性单侧或非对称性腿部水肿患者，我们的处理方法为：

●通常可根据临床特征确诊慢性静脉疾病、淋巴水肿和复杂性局部疼痛综合征。一般无需对此进行其他诊断性试验和影像学检查。提示诊断的病史和体格检查结果包括：

?慢性静脉疾病–患侧腿可能有血栓性静脉炎的既往史。长期存在水肿通常会导致特征性色素改变和皮肤溃疡。

?淋巴水肿–淋巴水肿患者可能有同侧腹股沟或盆腔淋巴结清扫史，或有放疗史。水肿最初为凹陷性，但在发生皮肤纤维化后会变为非凹陷性。

?复杂性局部疼痛综合征–通常发生于肢体创伤后4-6周，特征为疼痛、水肿以及皮肤颜色和温度改变。

●如果病史和体格检查结果提示不存在静脉功能不全、淋巴水肿或复杂性局部疼痛综合征，则应进行加压超声检查(compression ultrasonography, CUS)加多普勒超声。CUS可提供以下信息：?证实下肢慢性静脉疾病，?提示盆腔流出静脉梗阻，检查结果正常提示存在淋巴水肿或复杂性局部疼痛综合征。

●如果CUS提示盆腔流出静脉梗阻，则应怀疑肿瘤，尤其是有癌症病史或相关症状(如不明原因体重减轻)的患者。如果怀疑肿瘤，则应进行盆腔影像学检查。具体来说，如果怀疑卵巢癌或子宫内膜癌，则应进行经阴道超声检查。否则应首选盆腔平扫+增强CT扫描。盆腔肿瘤可压迫静脉或淋巴系统，从而引起单侧或非对称性腿部水肿。最常见的肿瘤包括卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌、淋巴瘤和前列腺癌。极少情况下，子宫肌瘤或卵巢囊肿等良性病变也可能引起单侧腿部肿胀。

2. 双侧腿部水肿患者

（1）急性双侧腿部水肿 — 急性双侧腿部水肿并不常见。最常见的病因包括：

●药物副作用，尤其是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，比如硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、苯磺酸氨氯地平、尼莫地平

●急性心力衰竭

●急性肾病综合征

●双侧DVT，常与恶性肿瘤有关。

对于急性双侧腿部水肿患者，我们的处理方法如下：

●应测定血清D-二聚体水平。如果水平升高，通常需要进行加压超声检查(compression ultrasonography, CUS)评估深静脉血栓。

●回顾患者的用药史，如果已经开始或增量使用已知会引起水肿的药物，我们会尽可能停药。如果停用潜在致病药物后水肿自发缓解，则很可能为药物性水肿。

●如果患者出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、呼吸过速、心动过速、啰音或颈静脉扩张，则应评估急性心力衰竭。

●尿常规测定尿蛋白，阳性则应定量测定尿蛋白/肌酐比值和血清白蛋白水平。

（2.）慢性双侧腿部水肿 — 慢性静脉疾病为慢性双侧腿部水肿最常见的原因。慢性双侧腿部水肿不太常见的原因包括肾病、肝病、盆腔肿瘤、缩窄性心包炎、特发性水肿、经前水肿以及营养不良。对于慢性双侧腿部水肿患者，我们的方法如下：

●初始病史和体格检查结果可能提示慢性双侧腿部水肿的特定原因。例如：

?心力衰竭患者可能出现慢性双侧腿部水肿。大多数情况下，患者都有心力衰竭病史，且有相关症状和体征，如呼吸困难、端坐呼吸以及夜间阵发性呼吸困难，还可能出现乏力、厌食以及腹部膨隆。

?慢性双侧腿部水肿可能是睡眠呼吸暂停等情况所致肺高压的表现。如果患者白天睡眠过多，或者意识到自己在睡眠期间大声打鼾或呼吸中断，则应怀疑睡眠呼吸暂停。 ?慢性双侧腿部水肿可能为晚期肝病或肾病的体征。此类患者通常会出现基础疾病的其他临床特征，以及提示性的实验室异常。

●如果初始病史和体格检查结果并未提示慢性双侧腿部水肿的特定原因：

?我们会进行半定量试纸尿干化学蛋白检测，测定血清肌酐、血清白蛋白、凝血酶原时间、肝功能测定以及促甲状腺激素。

?如果这些检测结果提示存在肾病、肝病或甲状腺疾病，我们会尝试确定诊断。?如果这些检查的结果没有指向性，我们会进行超声心动图，以评估存在心力衰竭或肺高压的概率，如果超声心动图的结果也没有指向性，我们会评估慢性静脉疾病的可能性。对于此类患者，检查通常会发现皮肤问题，如色素改变、硬化和溃疡。如果存在这些表现，我们会推定诊断为慢性静脉疾病。如果没有慢性静脉疾病的典型皮肤表现，我们会进行盆腔影像学检查，以排除盆腔肿瘤或其他引起静脉流出道梗阻的病变。如果怀疑卵巢癌，我们会先进行经阴道超声检查，否则就进行盆腔平扫+增强CT扫描。

（二）手臂水肿 — 对于成人手臂水肿，我们采用的鉴别诊断方法取决于水肿发作的缓急。

急性孤立性上肢水肿的原因包括创伤、感染、血栓性浅静脉炎或上肢炎性关节炎。对于此类病例，通过病史和体格检查通常就可发现基础病因。如果没有发现上述病因，或有其他显著危险因素(如有静脉导管)，则应怀疑上肢静脉血栓形成。自发性血栓形成最常发生于使用受累手臂参加重体力活动的肌肉发达的男性运动员，通常涉及胸廓出口解剖结构异常。急性双侧上肢水肿比较罕见，但双侧自发性静脉血栓形成或上腔静脉综合征患者可能出现这种情况。对于可能存在上肢静脉血栓形成的患者，初始评估的首选方法为CUS加多普勒超声。发生淋巴水肿时，手臂肿胀进展更加缓慢。淋巴水肿可能为原发性(通常发生于儿童期)或继发性(通常发生于手术或放疗后)。淋巴水肿初始可能为凹陷性，但在发生皮肤纤维化和脂肪组织沉积后，可能逐渐变为非凹陷性。

所以简单的水肿可能涉及很多病因，需要专科医生给与专业的检查诊断，但是也有一些病人做了很多检查，也没查出病因，请见下一章“特发性水肿”